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FICHE INSCRIPTION 2062017 (1) .pdf


Nom original: FICHE-INSCRIPTION-2062017 (1).pdf
Auteur: LEC

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Confidentialité: fichier public




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LIMOGES ETUDIANTS CLUB
ATHLETISME
SAISON 2016/2017
Noms : ……………………………………………………………………………………………….
Prénoms : …………………………………………………………………………………………...
Date et lieu de naissance : …../…../…… à ……………………………………………………..….
Adresse complète : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
Téléphones : ……………………………… Confidentiel OUI  NON  Mail : ……..…………..……………
Mail……………………………………………………………………………………………………………………
Date du certificat médical : ……/……/……..
Catégorie ………………

Etes-vous universitaire

OUI 

NON 

Spécialité……………………………………..

Club quitté et n° de licence (pour les mutés) : ……………………………………………………………………………
Possibilité d’inscription à l’UFOLEP de junior à vétéran : 35 €
-date d’enregistrement licence FFA et N° :
-date d’enregistrement licence UFOLEP et N° :

Cette fiche est à retourner dans les délais les plus brefs à :
LIMOGES ETUDIANTS CLUB 185 avenue Albert Thomas, installations sportives universitaires de La Borie - 87100
Limoges -  06 79 67 49 50 (Jean Marie BALAIRE entraineur du LEC athlétisme)
accompagnée d'un certificat médical (en double exemplaire) récent (moins de 6 mois) et du montant de la licence en espèces ou
par chèque bancaire ou postal à l'ordre du LIMOGES ETUDIANTS CLUB ATHLETISME
IMPERATIF : aucun athlète ne pourra participer à une compétition avant l'enregistrement de sa licence
(qu'il s'agisse d'un renouvellement ou d'une création)

TARIFS + ADHESIONS CLUB (avec licences)
CATEGORIES
EN EUROS
Vétérans - Seniors – Espoirs - Juniors – licence FFA
Demandeurs d’emploi, RSA
Universitaires licence FFA (possibilité licence FFSU)
Eveil à poussins (maillot offert) FFA + UFOLEP
Benjamins/Minimes FFA + UFOLEP
Cadets licence FFA + UFOLEP
Licence running (avec accès ou pas à la salle de musculation)
Achat du maillot du LEC (à partir de la catégorie Benjamin)

120 €
80 €
80 €
97 €
98 €
110 €
57 € ou 60 €
20 €

BONS CAF, CHEQUES SPORT (ANCV), Be Lim & SHAKE@ADO (Conseil Départemental) ACCEPTES
(réduction famille d’éveils à minimes – 5€ sur 2 licences/ - 10€ sur 3 licences)
L’athlète s’engage à participer à toutes les compétitions régionales et interclubs où participe le LEC
(sauf cas exceptionnel)

A …………………………... le …………………………..Signature
AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE POUR LES MINEURS
Je soussigné(e) NOM, PRENOM : ……………………………………………………………
Autorise mon fils, ma fille, (NOM, PRENOM) : ……………………………………………..
A pratiquer l'athlétisme sous les couleurs du LIMOGES ETUDIANTS CLUB durant la saison
J’autorise la diffusion d’images (site web du club, presse) le ou la concernant
oui

non

A …………………………...
le …………………………..
Signature
----------------------------------------------------------------------------------------------N° chèque : ………………….. Date du chèque :……./……/…….Banque/payable à ……………………………………………..
Limoges Etudiants Club - http://www.unilim.fr/lec/ - e-mail : lec@unilim.fr L.E.C. – 185 avenue Albert Thomas, installations sportives universitaires de La
Borie - 87100 LIMOGES -  05 87 50 68 88


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