dossier d'inscription 2016 2017 .pdf
Nom original: dossier d'inscription 2016-2017.pdfTitre: Ecole Intercommunale de MusiqueAuteur: Sylvain
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École intercommunale de Musique
Directeur : Sylvain Thiebaut
Place de l’Hôtel de ville
52220 Montier en Der
Tél. 03 25 05 09 92
20, rue Jean Arson,
10430 Rosières-près-Troyes
06 32 58 79 68
sylvainthiebaut@orange.fr
DOSSIER D’INSCRIPTION
ANNÉE SCOLAIRE 2016-2017
NOM DE L’ELEVE : _________________________
PRENOM : ______________________
DATE DE NAISSANCE : ______ / ______ / ______
LIEU : ________________________
ADRESSE : __________________________________________________________________
CODE POSTAL : ____________ VILLE : ___________________________________________
E-MAIL : __________________________________________________________________
TEL. FIXE : _________________________
PORTABLE : _____________________________
SCOLARITÉ
DISCIPLINE(S) ETUDIÉE(S)
Cocher la ou les cases correspondantes aux disciplines pratiquées :
JARDIN MUSICAL
CHORALE
INSTRUMENT(S)
précisez la discipline : …………………………………………………………………
ORCHESTRE
ATELIER MUSIQUE ACTUELLE
LOCATION D’INSTRUMENT
oui
non
Signature de l’élève, ou du représentant légal pour les mineurs :
Nom de l’élève : …………………………………………………
REPRÉSENTANTS LÉGAUX DE L’ÉLÈVE
PÈRE
NOM-PRENOM
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ADRESSE
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CODE POSTAL
……………………………
TELEPHONE FIXE
……………………………………....................................
VILLE
……………………………………………………………………………………………………………………………
PORTABLE ……………………………………....................................
ACTIVITE PROFESSIONNELLE …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
EMPLOYEUR
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ADRESSE
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
TELEPHONE
………………………………………..
MÈRE
NOM-PRENOM
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ADRESSE (si différente)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CODE POSTAL
……………………………
TELEPHONE FIXE
……………………………………....................................
VILLE
……………………………………………………………………………………………………………………………
PORTABLE ……………………………………....................................
ACTIVITE PROFESSIONNELLE …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
EMPLOYEUR
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ADRESSE
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
TELEPHONE
………………………………………..
PERSONNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE
NOM-PRÉNOM ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TÉLÉPHONE …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Établissement scolaire et classe fréquentés pendant l’année scolaire :
...................................................................................................................................................................................................................................
Je, soussigné(e), déclare me conformer au règlement pédagogique et administratif de l’établissement.
Le ……………………………………………………
Signature des parents ou de l’élève majeur :
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