dossier d'inscription 2016 2017 .pdf

Nom original: dossier d'inscription 2016-2017.pdfTitre: Ecole Intercommunale de MusiqueAuteur: Sylvain

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École intercommunale de Musique

Directeur : Sylvain Thiebaut

Place de l’Hôtel de ville
52220 Montier en Der
Tél. 03 25 05 09 92

20, rue Jean Arson,
10430 Rosières-près-Troyes
06 32 58 79 68
sylvainthiebaut@orange.fr

DOSSIER D’INSCRIPTION
ANNÉE SCOLAIRE 2016-2017

NOM DE L’ELEVE : _________________________

PRENOM : ______________________

DATE DE NAISSANCE : ______ / ______ / ______

LIEU : ________________________

ADRESSE : __________________________________________________________________
CODE POSTAL : ____________ VILLE : ___________________________________________
E-MAIL : __________________________________________________________________
TEL. FIXE : _________________________

PORTABLE : _____________________________

SCOLARITÉ
DISCIPLINE(S) ETUDIÉE(S)
Cocher la ou les cases correspondantes aux disciplines pratiquées :
JARDIN MUSICAL



CHORALE



INSTRUMENT(S)

précisez la discipline : …………………………………………………………………

ORCHESTRE



ATELIER MUSIQUE ACTUELLE



LOCATION D’INSTRUMENT

oui

non

Signature de l’élève, ou du représentant légal pour les mineurs :

Nom de l’élève : …………………………………………………
REPRÉSENTANTS LÉGAUX DE L’ÉLÈVE
PÈRE
NOM-PRENOM

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ADRESSE

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

CODE POSTAL

……………………………

TELEPHONE FIXE

……………………………………....................................

VILLE

……………………………………………………………………………………………………………………………
PORTABLE ……………………………………....................................

ACTIVITE PROFESSIONNELLE …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
EMPLOYEUR

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ADRESSE

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

TELEPHONE

………………………………………..

MÈRE
NOM-PRENOM

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ADRESSE (si différente)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

CODE POSTAL

……………………………

TELEPHONE FIXE

……………………………………....................................

VILLE

……………………………………………………………………………………………………………………………
PORTABLE ……………………………………....................................

ACTIVITE PROFESSIONNELLE …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
EMPLOYEUR

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ADRESSE

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

TELEPHONE

………………………………………..

PERSONNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE
NOM-PRÉNOM ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TÉLÉPHONE …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Établissement scolaire et classe fréquentés pendant l’année scolaire :
...................................................................................................................................................................................................................................

Je, soussigné(e), déclare me conformer au règlement pédagogique et administratif de l’établissement.
Le ……………………………………………………
Signature des parents ou de l’élève majeur :