FICHE INDIVIDUELLE d inscription 2016 .pdf


Nom original: FICHE INDIVIDUELLE d inscription 2016.pdf
Auteur: Christelle

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FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION 2016/2017
INSPIRATION DANSE RENESCURE
COORDONNEES
NOM : ………………………………………………………….. PRENOM : …………………………………………………
Date de naissance : ...... / …… / …………

Lieu de naissance : …………………………………………

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………
CP : ………………… Ville : ……………………………………………………
Tel. Domicile : …… / …… / …… / …… / ……

Taille (vêtements) ………………….

Tel. Portable : …… / …… / …… / …… / ……

Adresse Mail (lisible) : …………………………………………………………………… @ …………………………………………
COORDONNEES DU RESPONSABLE (si mineur)

NOM : ………………………………………………………….. PRENOM : …………………………………………………
□ Père
□ Mère
□ Tuteur légal
Assurance responsabilité civile : …………………………… N° contrat : ………………………………………
AUTORISATIONS
Je soussigné, ……………………………………………………………, (nom du responsable légal pour les mineurs) certifie qu'il n’y
a pas de contre-indications médicales à la pratique de la danse et je m’engage à fournir un certificat
médical dument rempli et signé le jour des inscriptions. NB : Tout dossier (fiche individuelle /CM
/cotisation /règlement intérieur ) incomplet n'autorisera pas le licencié à accéder aux cours.
- J’autorise l’Association Inspiration Danse à prendre des photos et des vidéos.
L'utilisation de ces supports est valable uniquement dans les usages suivants : (à cocher)
exposition (privée ou publique)
publication papier
internet (site ou galerie en ligne)
réseaux sociaux (page Facebook)
- En cas d’accident, j’autorise l’encadrement à prendre toutes les dispositions nécessaires. (Pour les mineurs)
je m'engage à fournir un numéro toujours joignable pendant les heures de cours.
- Je m'engage à prévenir l'association en cas de changements d'une ou des informations données sur
cette fiche d'inscription durant l'année.
- Je certifie avoir contracté une assurance responsabilité civile.
- Je déclare avoir pris connaissance du règlement Inspiration Danse
- Je règle la cotisation annuelle de 45€ en chèque ou en espèces (barrer la mention inutile)
J’autorise mon enfant à partir seul après le cours de danse : □ Oui
□ Non
Fait à Renescure, le …… / …… / ……………

Signature : (du responsable pour les mineurs)


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