BULLETIN INSCRIPTION .pdf


Nom original: BULLETIN INSCRIPTION.pdfTitre: bultin d'inscription

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RETRAITE SPORTIVE DU PAYS DE MONTSALVY
Siège social : Mairie 11 rue Marcellin BOULE 15120 MONTSALVY

Bulletin d'inscription 2016/2017 à compléter et à donner au cours d'une des premières activités.

Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal :
Tél fixe :
Adresse e-mail :

Nom de jeune fille :
/ /

(indispensable pour l’assurance)
Ville :
Tél portable :

Acceptez-vous de recevoir le bulletin de liaison /e-mail :
OUI
NONJ'AUTORISE LA
DIFFUSION DES IMAGES SUR LESQUELLES J'APPARAIS RECONNAISSABLE SUR TOUT
SUPPORT EDITE PAR LE CLUB. DANS LE CAS CONTRAIRE MERCI D’ADRESSER UN
COURRIER AU CLUB (dans le cadre du droit à l'image et à la vie privée de chacun)
Numéro de licence :
Mettre une croix dans la ou les activité(s) choisies
Cotisation de base
(05) Randonnée
(10) Marche nordique
(22) Aquagym (sous réserve)
(62) Activités dansées
(89) Tir à l’arc

Tarifs
40€
Cotisation de base
Cotisation de base
28€
Cotisation de base
Cotisation de base

Merci de joindre à l'adhésion le certificat médical de non contre-indication à la ou les disciplines pratiquée(s)
ainsi que le règlement par chèque bancaire à l'ordre de la Retraite Sportive du Pays de Montsalvy.
Signature de l'adhérent :

Chèque n° :

Contacts :
Georges MONTARNAL (président)
Robert CAMBON (co-président)
Dominique GUYONNET (secrétaire)
Marie-Hélène MANIAVAL (secrétaire-adjointe)
Raymonde TRELON (trésorière)

Date :

04.71.49.21.03
04.71.49.24.97
06.72.74.10.60
04.71.49.26.11
04.71.49.60.88


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