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Dossier inscription Amsterdam .pdf



Nom original: Dossier inscription Amsterdam.pdf
Titre: Dossier inscription Amsterdam

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Aperçu du document


Voyage à Amsterdam du 10 au 13 novembre 2016
(3jours / 2 nuits)
Informations personnelles

Nom : …………………………………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………………………………
Numéro d’étudiant :…………………………………………………………………………
Numéro de sécurité sociale :…………………………………………………………

Date de Naissance : ……/……/…………
Adresse : 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numéro de téléphone : ……………………………………………………………………………
Adresse e-mail : …………………………………………………………………………………………

Particularités (Régime alimentaire, état de santé, etc)


Avez-vous des allergies alimentaires / Suivez-vous un régime alimentaire particulier ? 

Oui

Non
Si oui, précisez :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Avez-vous des problèmes de santé particuliers / Suivez-vous un traitement médical
particulier ? 

Oui

Non
Si oui, précisez :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Personnes à prévenir en cas d’urgence
Nom : ………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………
Numéros de téléphone :………………………….
Fixe :…………………………………

Mobile …………………………………………
Adresse :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Commentaires :

……………………………………………………………………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………………………………………………………

Tarif adhérent

199 €

Tarif non adhérent

209 €
Tarifs :

Je certifie l’exactitude des informations fournies.
Fait à : ….....................................

Le : …....................

Signature :

Documents à fournir :
o

Copie de la carte d’identité.

o

Copie de la carte d’étudiante (pour les membres de l’UPEC).

o

Copie de la carte européenne de sécurité sociale

o

Attestation d’assurance de Responsabilité Civile

o

Chèque à l’ordre de : Association Corporative des Étudiants en Droit de Créteil

Vos renseignements ne seront utilisés que dans le cadre associatif et ne feront l’objet d’aucune transmission à titre gratuit ou onéreux. Vous bénéficiez par ailleurs d’un droit d’accès et
de rectification. Vous pourrez bien entendu récupérer vos documents personnels après le séjour.

ATTESTATION SUR L'HONNEUR
Cette attestation doit être remplie entièrement de manière lisible, datée et signée de
la main de son auteur.
Je soussigné(e) (nom, prénom) : …......................................................................
Né(e) le : …......... / …...... / …............
Numéro étudiant : ......................................................................
Demeurant :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.................................................................................................................................................................
Certifie et déclare sur l'honneur, participer au voyage à Amsterdam et ses environs
du 10 au 13 novembre 2016 inclus en respectant tous les critères de sécurité, et
d'avoir un comportement respectant les autres participants du voyage, toute personne présente sur le site de la manifestation, l'ensemble des installations, du matériel et des agencements mis à disposition, ainsi que les biens publics ou privés.
Je suis informé(e) que la responsabilité de l'Association Corporative des Etudiants en
Droit de Créteil (ACéDC) ne pourra pas être engagée en cas de vol commis par le participant ou à l'encontre des affaires personnelles de celui-ci.
Je suis informé(e) du fait qu'en cas de comportement anormal ou de tout acte volontaire d'agression ou de dégradation, je m'expose à des poursuites tant pénales que
pécuniaires  ; que le groupement se réserve de faire appliquer par l'intermédiaire de
son avocat, la mise en application éventuelle de mon assurance responsabilité civile.
Fait à ........................................................... Le …....... / …...... / ….....
Signature du participant précédant de la mention « lu et approuvé  »

Le prix du voyage comprend :


Le transport aller-retour au départ de la
faculté de Créteil jusqu’à l’Hôtel situé à



Amsterdam en car « grand tourisme ».
L’hébergement en hôtel 3* avec petit



déjeuner en buffet à volonté
2 soirées dont une avec acheminement
en limousine avec bulles à volonté

Diverses autres activités facultatives sont prévues aux frais des participants ! (Sorties etc...)

Reservations et Annulations
Afin de réserver (bloquer) sa place il est nécessaire de fournir un acompte de minimum 100 euros, NON REMBOURSABLE qui servira d'avance. Le reste de la somme
devra être réglé au maximum 4 semaines avant le voyage.
Annulations
En cas d'annulation la somme conservée :
Plus 1 mois avant le voyage: 100€ de conservés
Entre 4 et 3 semaines avant le voyage : 150€ de conservés
Moins de 2 semaines avant le voyage : 199 €
Ondy : 06 68 18 30 39
Kevin : 06 49 34 01 21
Anais : 06.95.75.33.46


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