Adhésion 2016 .pdf


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AMBIANCE QUAD 77

Bulletin d’adhésion au club Ambiance quad 77
Année 2016
Nom :

Prénom :

CORTE

Date de naissance :

13091952

Marque du véhicule : CAN

Ville :

Modèle :

AM

COMMANDER

CB 326 RA

Immatriculation :
Adresse :

DANIEL

387 RUE DE MACHERIN

Code postal :

ARBONNE LA FORET

Téléphone portable :
Adresse e-mail :

0634116918

daniel.corte@sfr.fr

Pseudo du forum :

dany 77

Taille maillot : XXXL

XXL

XL

Adhésion au club 30€ annuel
Règlement par :
- Chèque

77630

- Espèces

x

X

L

M

S


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