Bulletin Adhésion DR 2017.pdf

Nom original: Bulletin Adhésion DR 2017.pdf
Titre: Présentation PowerPoint
Auteur: GARNIER
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Démographie Responsable Bulletin d’adhésion 2017 Association Démographie Responsable BP 42037 69616 VILLEURBANNE Cedex http://www.demographie-responsable.org Nom et prénom de l’adhérent (*) : …………………………………….. Date de naissance : ………… /……..…… /…………… Adresse Rue : …………………………………………………………………………………………….…… Ville : ………………………………………………………………………………….…………….. Code postal (*) : …………….……………….. Pays (*) : ……………………..………………….. Adresse mail (*) : ………………………………………@………………………………….…… (Afin de recevoir la lettre d’information) Profession : …………………………………………………… Montant de la cotisation 2017 (montant libre, base 20€) (*) : ......................... € Date : ……… / ……… / 2017 Signature (*) Champ obligatoire Bulletin à renvoyer à l’adresse indiquée avec le règlement à l’ordre de Démographie Responsable



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