Bulletin Adhésion DR 2017 .pdf


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Démographie Responsable
Bulletin d’adhésion 2017
Association Démographie Responsable
BP 42037
69616 VILLEURBANNE Cedex
http://www.demographie-responsable.org
Nom et prénom de l’adhérent (*) : ……………………………………..
Date de naissance : ………… /……..…… /……………
Adresse
Rue : …………………………………………………………………………………………….……
Ville : ………………………………………………………………………………….……………..
Code postal (*) : …………….………………..
Pays (*) : ……………………..…………………..
Adresse mail (*) : ………………………………………@………………………………….……
(Afin de recevoir la lettre d’information)
Profession : ……………………………………………………
Montant de la cotisation 2017 (montant libre, base 20€) (*) : ......................... €
Date : ……… / ……… / 2017
Signature
(*) Champ obligatoire
Bulletin à renvoyer à l’adresse indiquée avec le règlement à l’ordre de Démographie
Responsable


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