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Nom original: bulletin d'inscription groupe.pdf
Titre: Microsoft Word - bulletin d'inscription groupe.doc
Auteur: Anne

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Tel : 07 81

71 82 87

CONCOURS « TRANSMISSION » 21 et 22 janvier 2017 – L’Horme
BULLETIN D’INSCRIPTION GROUPE et DUO
Remplir un bulletin par discipline et par groupe ou duo

NOM DE L’ECOLE : ............................................. PROFESSEUR ...........................................................................

ADRESSE .............................................................. ......................................................................................................
CODE POSTAL : .................................................... VILLE ..........................................................................................
TELEPHONE ......................................................... ADRESSE MAIL ........................................................................

DISCIPLINE :

Classique

Contemporain

Jazz

Autres Styles (spécifier)

NIVEAU : ..................................................

TITRE du ballet :..................................................Chorégraphe :..................................................

TITRE DE LA MUSIQUE : .................................... ......................................................................................................
Compositeur ........................................................... Durée : ..........................................................................................

Signature du professeur :

Pièces à joindre :

Chèque d’inscription à l’ordre d’Espace Danse
Photocopie de la pièce d’identité pour chaque candidat
Attestation de participation pour chaque candidat

A retourner au plus tard le 19 décembre 2016
Dossier d'inscription à adresser à Espace Danse - 10 rue Grange Dodieu - 69440 Mornant

Tel : 07 81

71 82 87

FICHE DE COMPOSITION DU GROUPE ou DUO
NOM DE L’ECOLE : …………………………………………………

NOM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

PRENOM

DATE DE NAISSANCE


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