Bulletin d'adhésion Rando Réveil .pdf


Nom original: Bulletin d'adhésion Rando Réveil.pdf
Auteur: sylvie okupny

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BULLETIN D'ADHESION
Saison 2016-2017
NOM :….................................................Prénom :......................................................
Date de naissance : …...............................................
Adresse : ....................................................................................................................
Code postal : …............................ Ville :…................................................................
Téléphone fixe…........................................Portable :................................................
Adresse Email :..........................................................................................................
Personne à prévenir en cas d'accident (facultatif) …..............................................
Téléphone : .............................................................
 Cotisation individuelle : licence FFRP + responsabilité civile + accident

corporel : 39 €*
 Cotisation individuelle avec assurance multi-loisirs IMPN : 49 €
 Licence familiale : licence FFRP + responsabilité civile + accident corporel
77,80 €*
 Cotisation monoparentale : licence FFRP + responsabilité civile + accident
corporel : 42,60 €*
 Magazine «Passion Rando» - 4 numéros : 6 €
*La cotisation inclut la part associative

Joindre obligatoirement un certificat médical attestant de la «non contreindication à la pratique de la randonnée pédestre aussi bien en plaine qu'en
montagne».
Retrouvez toutes les actualités de l'association sur le blog : http://randoreveil.overblog.com/
Date et signature du demandeur :
Après signature, remettre cette demande avec le certificat médical, accompagnée
du montant de l'adhésion par chèque libellé à l'ordre de «Rando Réveil», à la
présidente de l'association, ou l'envoyer à l'adresse suivante:
Mme Sylvie OKUPNY
425, rue des Challins
19360 COSNAC
L'adhésion implique le respect du règlement intérieur et des statuts de l'association.


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