Feuille de renseignement .pdf


Nom original: Feuille de renseignement.pdf

Ce document au format PDF 1.3 a été généré par / FPDF 1.53, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 20/09/2016 à 08:23, depuis l'adresse IP 80.11.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 750 fois.
Taille du document: 8 Ko (2 pages).
Confidentialité: fichier public




Télécharger le fichier (PDF)










Aperçu du document


Croixmare

FICHE DE RENSEIGNEMENTS - Mesnil-Panneville
Veuillez vérifier ces renseignements et apporter les modifications en ROUGE.
ELEVE
Nom :
Prénom :
Né(e) le : __/__/____
Lieu de naissance :
Inscription en classe de :
RESPONSABLES LEGAUX
Responsable légal : Père - Mère - Tuteur
Nom :
Né(e) le : __/__/____
Adresse :
Facturer à cette adresse
Téléphone domicile :
Portable :
Profession :
Situation familiale :
Coefficient familial :
Autre responsable légal : Père - Mère - Tuteur
Nom :
Né(e) le : __/__/____
Adresse :
Facturer à cette adresse
Téléphone domicile :
Portable :
Profession :
Situation familiale :

Sexe :

Prénom :
Lieu de naissance :

Téléphone travail :
Employeur :
Autorité parentale :
N° allocataire CAF :

Oui

Non

Prénom :
Lieu de naissance :

Téléphone travail :
Employeur :
Autorité parentale :

URGENCE
Personnes à contacter en cas d'urgence :
Père
Mère
Tuteur
Si autre : Nom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Divers :
Régime Social :
Sécurité Sociale
N° sous lequel est affilié l'enfant :
Médecin :
Groupe sanguin :

1/2

Oui

Non

Autre
Prénom :
Téléphone :
MSA

Autre

Tel Médecin :
Dernier vaccin Tétanos : __/__/____

SORTIE
Personnes autorisées à prendre l'enfant à la sortie :
Père
Mère
Tuteur
Autre
Si autre : Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Divers :
Compagnie d'assurance :
N° police :
J'autorise le fait que mon enfant soit photographié(e) ou filmé(e) dans le cadre des activités de
la structure
J'autorise mon enfant à utiliser les transports fournis dans le cadre des activités de la structure
AUTRES INFORMATIONS
1/2 Journée
1/2 Journée + repas
Journée sans extra
Accueil Matin
Accueil Soir
8-9h
9-10h
TAP

Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui

Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non

2/2


Feuille de renseignement.pdf - page 1/2
Feuille de renseignement.pdf - page 2/2

Documents similaires


feuille de renseignement
dossierinscription 2015
fiche inscription stage 2012
autorisation parentale 2019
fichier sans nom 1
fiche inscription


Sur le même sujet..