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Fiche inscription 2016 2017 (1) .pdf


Nom original: Fiche inscription 2016 2017 (1).pdf
Titre: Mme Mr Frédérick CASSEREAU
Auteur: Mairie de Mortagne

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CLUB DE CANOË KAYAK MORTAGNE

INSCRIPTION ANNEE 2016 - 2017

Base de Gazeau – Evrunes
85290 MORTAGNE SUR SEVRE

NOM : ___________________________________________

Prénom : _______________________

Adresse : ___________________________________________________________________________
Code postal : ______________

Commune : ______________________________________________

Né (e) le : _____________________
 !___ !___ !___ !___ !___ !

Lieu de naissance : __________________________________

Portable ! ___ ! ___ !___ !___ !___ ! e.mail :_____________________________

Je soussigné (Nom, Prénom et qualité, si représentant légal) __________________________________________________
reconnais avoir pris connaissance de l’imprimé « INFORMATION RELATIVE AUX ASSURANCES AHDERENTS
CARTE CANOE PLUS 2016».
Fait à : _________________________________ Le _______________
Signature :

TARIF DES LICENCES :
La première année d’inscription couvre la période du 1er septembre 2016 au 31 décembre 2017.
Adultes

 140 € avec prêt de matériel la
première année saison 2016-2017

Jeunes
 65 €
Etudiants

INSCRIPTION A REMETTRE AU TRESORIER :
Emmanuel DURAND – 2 rue de l'Ouche du Porteau – Evrunes – 85290 MORTAGNE SUR SEVRE
AVEC TOUTES LES PIECES ET LE REGLEMENT
PIECES A FOURNIR :
 Brevet de natation de 25 mètres.
 Le certificat médical joint agréé par la Fédération à faire remplir par votre médecin
 Le règlement (les coupons sport et les chèques vacances sont acceptés)
 Pour les mineurs, l’autorisation parentale d’hospitalisation en cas d’accident ci-après :
Je soussigné (e) NOM ………………………………………………… Prénom : ……………………………. agissant en
qualité de : Père, Mère, Tuteur (trice) (rayer les mentions inutiles) de l’enfant ci-dessus désigné autorise le Club de Canoë
Kayak de Mortagne à prendre, le cas échéant, toutes mesures rendues nécessaires par l’état de l’enfant ( en cas de
contre-indications médicales prière d’en informer le Club).
Fait à :
Le :

Signature :


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