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Nom de L’équipe

________________________________________________

Masculin 

Catégorie de l’équipe

COURSES :

Féminin 

Mixte 

-Decouverte XS (8km) : 

(à partir de 2002)

droits inscriptions : 18E/équipe

- S (13 km) Alsace cup : 

( à partir de 2000 )

droits inscription : 22E/équipe

- Jeunes 6-9 (2,4km)



( 2007 à 2010)

droits inscription : 8E/équipe

- Jeunes 10-13 (5,1km)



(2003 à 2006)

droits inscription : 8E/équipe

Pour les équipiers non licenciés FFTRI remplir le pass compétition ci-dessous 2e supplémentaires/ équipier non licencié.

Equipier 1

NOM ________________________ PRENOM ________________________

DATE DE NAISSANCE : __ /__/____/

Nationalité : ____________

Sexe : Masculin 

Féminin 

Adresse : _____________________________________________________
Code postal : _______________
Tel : _____________

Ville : ________________________

Courriel _______________________________

 je suis licencié(e) FFTRI (licence à présenter au retrait des dossards)
Club ________________________ N° Licence ______________________
 Je suis non licencié(e) je joins un certificat médical valide (moins d’un an au jour de l’épreuve) autorisant la pratique EN
COMPETITION d’un sport.
 Je certifie avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve et m’engage à le respecter.
SIGNATURE :

Bulletin à retourner à As Steigeoise 44 ,

Grand Rue 67220 Steige avant le 30 Octobre 2016

Accompagner de : - le certificat médical pour les non licencié(e)s fftri
- les droits d’inscriptions + 2 Euros par concurrent non licencié. (ORDRE : AS Steigeoise)
- le pass compétition (licence journée) uniquement pour les non licenciés.
Tous les renseignements sur http://lasteigeoise.wix.com/lesdefisduwurzel ou au 0614318306

Equipier 2

NOM ________________________ PRENOM ________________________

DATE DE NAISSANCE : __ /__/____/

Nationalité : ____________

Sexe :

Masculin 

Féminin 

Adresse : _____________________________________________________
Code postal : _______________
Tel : _____________

Ville : ________________________

Courriel ______________________________

 je suis licencié(e) FFTRI (licence à présenter au retrait des dossards)
Club ____________________ N° Licence ______________________
 Je suis non licencié(e) je joins un certificat médical valide (moins d’un an au jour de l’épreuve) autorisant la pratique EN
COMPETITION d’un sport.
 Je certifie avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve et m’engage à le respecter.
SIGNATURE :

POUR LES NON LICENCIES REMPLIR LE OU LES PASS COMPETITIONS CI-DESSOUS

Bulletin à retourner à As Steigeoise 44 ,

Grand Rue 67220 Steige avant le 30 Octobre 2016

Accompagner de : - le certificat médical pour les non licencié(e)s fftri
- les droits d’inscriptions + 2 Euros par concurrent non licencié. (ORDRE : AS Steigeoise)
- le pass compétition (licence journée) uniquement pour les non licenciés.
Tous les renseignements sur http://lasteigeoise.wix.com/lesdefisduwurzel ou au 0614318306

EQUIPIER 1

EQUIPIER 2

Bulletin à retourner à As Steigeoise 44 ,

Grand Rue 67220 Steige avant le 30 Octobre 2016

Accompagner de : - le certificat médical pour les non licencié(e)s fftri
- les droits d’inscriptions + 2 Euros par concurrent non licencié. (ORDRE : AS Steigeoise)
- le pass compétition (licence journée) uniquement pour les non licenciés.
Tous les renseignements sur http://lasteigeoise.wix.com/lesdefisduwurzel ou au 0614318306


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