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10 Consid rations p diatriques en endoscopie bronchique .pdf



Nom original: 10-Consid-rations-p-diatriques-en-endoscopie-bronchique_.pdf
Titre: Chapitre -10 Considérations pédiatriques en endoscopie bronchique
Auteur: Bertrand Delaisi

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Chapitre 10
Considérations pédiatriques
en endoscopie bronchique
Bertrand Delaisi

Malgré les progrès constants de l’imagerie thoracique, l’endoscopie bronchique reste, en raison du
caractère très complet des informations recueillies,
un moyen d’exploration précieux des voies aériennes supérieures et inférieures, ainsi que du poumon profond au travers du lavage bronchoalvéo­laire
(LBA). Le développement de matériels de plus
petite taille et l’amélioration des techniques
d’anesthésie autorisent sa pratique à tous les âges
pédiatriques, y compris chez le nouveau-né, même
prématuré.

Indications
Les indications résultent de toutes les situations
où une visualisation directe, un prélèvement, ou
un acte interventionnel sont nécessaires au niveau
des voies aériennes inférieures. Elles sont résumées
dans le tableau 10.1.

Contre-indications
Les contre-indications sont uniquement relatives,
la bronchoscopie étant contre-indiquée quand
d’autres procédures diagnostiques moins invasives
peuvent aboutir aux mêmes informations avec un
meilleur rapport bénéfice/risque. La plus grande
prudence est requise en cas d’hypertension artérielle pulmonaire sévère, d’hémoptysie massive, de
compression ou sténose trachéale importante,
Pneumologie pédiatrique : guide pratique
© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Tableau 10-1  Principales indications de l’endoscopie
bronchique chez l’enfant.
Indications diagnostiques
– Recherche d’un obstacle sur les voies aériennes (intrinsèque,
extrinsèque ou dynamique) suspecté devant :
• un bruit respiratoire anormal
• une atélectasie ou une hyperclarté radiologiques persistantes
• une pneumopathie récidivante
• un syndrome de pénétration
• un wheezing ne répondant pas au traitement habituel,
surtout chez le nourrisson
• une suspicion d’anomalie congénitale
• une toux chronique invalidante inexpliquée
• une bronchorrhée chronique
• des dilatations des bronches
• une suspicion de fistule œsotrachéale
• suspicion de trachéo- ou bronchomalacie
– Recherche d’un agent infectieux
• Chez l’immunodéprimé, notamment en l’absence d’évolution
favorable d’une pneumopathie après 48 h d’antibiothérapie à large
spectre
• Chez l’immunocompétent, en cas de pneumopathie sévère
• Systématique chez l’enfant cas de tuberculose maladie pour le
prélèvement et préciser l’existence de lésions endobronchiques
(compression, granulome fistulisé ou non), pouvant déboucher sur
l’indication d’une corticothérapie
– Devant une hémoptysie
– Syndrome interstitiel, pour réalisation d’un lavage bronchoalvéolaire
à visée de diagnostic microbiologique et histologique après
élimination des diagnostics fréquents (mycoplasme, virus)
– En cas de tableau clinique évoquant une dyskinésie ciliaire,
pour réalisation de prélèvement pour étude des cils avec analyse
en microscopie optique et électronique
Indications thérapeutiques
– Extraction d’un corps étranger
– Bronchoaspiration
– Résection d’un granulome
– Dilatation d’une sténose trachéale ou bronchique
– Lavage bronchoalvéolaire thérapeutique au cours d’une protéinose
alvéolaire ou après inhalation de suie à la suite d’un incendie
– Mise en place d’une prothèse endobronchique

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Pneumologie pédiatrique : guide pratique

d’hypoxémie sévère, de bronchospasme sévère, de
risque hémorragique (anomalie de l’hémostase ou
thrombopénie < 50 000/mm3).

Réalisation
Pour être réalisée dans de bonnes conditions, l’endoscopie bronchique pédiatrique nécessite désormais un plateau technique assez étendu (fig. 10.1)
qui doit associer un nombre suffisant d’endoscopes de différentes tailles (fig. 10.2) permettant de
réaliser les examens de manière continue sans
immobiliser l’opérateur durant le temps de décontamination qui avoisine une heure. De plus, la
chaîne de décontamination des endoscopes fait
souvent appel à l’utilisation d’une machine spécialisée. Le bloc opératoire doit également être
adapté à l’activité ambulatoire et, surtout, un per-

sonnel entraîné est nécessaire. Le recours à une
sédation doit être considéré comme indispensable.
Celle-ci peut faire appel à l’anesthésie générale
(propofol ou sévoflurane le plus souvent) lorsque
la présence d’un anesthésiste est possible et que le
caractère prolongé du geste (LBA, biopsie, etc.)
ou les particularités du patient (risque de mauvaise
tolérance ou maladie chronique) la rendent souhaitable. Il sera alors préférable de laisser l’enfant
en ventilation spontanée sans devoir l’intuber.
Dans les autres cas, on aura recours à une sédation
consciente, avec des protocoles variant d’une
équipe à l’autre, qui peuvent faire notamment
appel à l’inhalation, à l’aide d’un masque facial
adapté pour permettre le passage de l’endoscope
(fig. 10.3), à un mélange oxygène–protoxyde
d’azote, mais aussi au midazolam injectable.
L’atropine par voie sublinguale peut être utilisée
pour diminuer le risque de bradycardie et l’importance des sécrétions au niveau des voies aériennes.
L’hypnose ou le conditionnement sont parfois
proposés comme techniques adjuvantes, avec des
résultats intéressants. Dans tous les cas, l’anesthésie locale des voies aériennes supérieures et inférieures à l’aide de lidocaïne doit être soigneuse,
permettant de diminuer le réflexe de toux. Au
niveau du nez et du larynx, la concentration utilisée est à 2 %. Au niveau des voies aériennes inférieures, une solution à 1 % est utilisée afin de
limiter la quantité totale administrée qui ne doit
pas dépasser approximativement 7 mg/kg. En cas
d’utilisation d’un bronchoscope rigide, l’anesthésie générale est systématique. Dans tous les cas,

Fig.10-1.  Patient installé, allongé sur le dos, sous anesthésie générale, en ventilation spontanée.

Fig. 10-2.  Endoscopes pédiatriques de différentes tailles.

Fig. 10-3.  Utilisation de gaz anesthésiant durant l’endoscopie.
Le fibroscope est introduit à travers un masque facial adapté
qui permet son passage tout en conservant la ventilation.



Chapitre 10. Considérations pédiatriques en endoscopie bronchique

l’examen est effectué après un temps de jeûne de
5 à 6 h.
La grande majorité des endoscopies bronchiques
chez l’enfant est désormais réalisée à l’aide d’un
endoscope souple. Ce type de matériel permet
une exploration plus distale des voies aériennes et
un plus grand confort de réalisation pour le patient
et pour l’opérateur, par comparaison à l’endoscopie rigide. Il existe deux grands types d’endoscopes souples : 1) les fibroscopes dit « fibrés » dont
l’image est produite à l’aide de fibres optiques
reliées à une source de lumière froide, cette image
pouvant être ensuite éventuellement transmise par
une caméra vidéo ; 2) les vidéo-endoscopes dont
l’image est produite par un capteur CCD (chargecoupled device), placé à la partie distale de bronchoscope ; puis l’image est transmise à l’opérateur
à l’aide d’un système vidéo. Grâce à la miniaturisation des capteurs, ce type de matériel tend à remplacer progressivement les endoscopes fibrés, car il
permet d’offrir une image de plus grande taille et
de meilleure qualité tout en étant moins fragile.
Le diamètre externe des endoscopes souples varie
de 2,2 mm (sans canal opérateur) à 4,9 mm (canal
opérateur de 2 mm). Les endoscopes de taille
pédiatrique standard, avec un canal opérateur
de 1,2 mm, ont un diamètre de 2,8 et de 3,7 mm.
L’opérateur choisit entre les différents matériels à
sa disposition en fonction de l’âge et du poids de
l’enfant, de la pathologie présentée et de la nécessité de réaliser une biopsie. En cas de besoin d’un
canal opérateur large, le bronchoscope de taille
adulte de 4,9 mm peut par exemple être utilisé à
partir de 4 ans.

a

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Les bronchoscopes rigides, parce qu’ils permettent la ventilation durant l’endoscopie, le passage
de pinces de gros calibres, notamment pour l’extraction de corps étrangers intrabronchiques,
l’utilisation du laser, restent quant à eux nécessaires à la plupart des gestes d’endoscopie bronchique interventionnelle chez l’enfant.

Informations obtenues
Informations morphologiques
Ces informations concernent aussi bien les voies
aériennes supérieures qu’inférieures (il est en effet
important d’analyser ces territoires anatomiques
qui sont souvent complémentaires), et portent
sur la distribution et sur les éventuels obstacles
extrinsèques, intrinsèques ou dynamiques (malacie) (fig. 10.4). On parle habituellement de malacie en cas de fermeture de la trachée durant le
temps expiratoire de plus de 50 % de son diamètre
initial, et souvent de plus de 80 % au niveau bronchique. La largeur de la partie musculeuse de la
trachée est parfois retenue comme un meilleur
critère, moins dépendant des conditions de réalisation de l’examen (anesthésie générale éventuelle), une malacie étant associée à une partie
musculeuse de la trachée de plus d’un tiers de la
circonférence totale.
L’existence de phénomènes inflammatoires au
niveau de la muqueuse est aussi rapportée. Une
muqueuse est dite normale lorsqu’elle apparaît

b

Fig. 10-4.  Trachéomalacie.
Vue d’une trachéomalacie au contact du tronc artériel brachiocéphalique qui laisse une trachée suffisamment ouverte en inspiration (a) et fermée de plus de 50 % à l’expiration (b).

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Pneumologie pédiatrique : guide pratique

rose pâle. En cas d’inflammation, celle-ci est cotée
en stades :
• premier degré : rougeur de la muqueuse associée
à un discret épaississement mais avec conser­
vation des arcs cartilagineux ;
• deuxième degré : rougeur marquée avec effacement des arcs cartilagineux, sans rétrécissement
marqué du calibre ;
• troisième degré : œdème important réduisant le
calibre des voies aériennes et gênant la progression de l’endoscope.
L’aspect des sécrétions est aussi noté. Celles-ci
peuvent être plus ou moins abondantes, plus ou
moins fluides, plus ou moins colorées.

Informations biologiques
Ces informations découlent des prélèvements
effectués au cours du geste.
• Aspiration bronchique : la contamination oropharyngée, inévitable lors de l’introduction du fibroscope à travers les voies aériennes supérieures,
impose la réalisation de cultures quantitatives. Sur
les aspirations bronchiques, le seuil ≥ 105 colonies/
ml doit être exigé pour un résultat significatif, sauf
en cas d’utilisation de brosses protégées.
• LBA : la quantité de liquide injecté est calculée
en fonction de la taille ou du poids, et environ
la moitié du liquide injecté est recueillie. En
l’absence de pathologie, la cellularité normale du
prélèvement varie entre 150 000 et 300 000 ml,
dont plus de 90 % sont des macrophages alvéolaires ; les lymphocytes sont inférieurs à 10 %,
et il y a moins de 2 % de polynucléaires neutrophiles et moins de 1 % d’éosinophiles. Des
colorations spécifiques, à la recherche de lipides, de protéines, de fer, ainsi que des anticorps
monoclonaux, notamment pour l’analyse des
sous-populations lymphocytaires, peuvent être
réalisés. Les principaux éléments d’orientation
observés dans le cadre d’une pathologie interstitielle chronique figurent à titre d’exemple sur
le tableau 10.2.
• Biopsies : elles servent à l’analyse histologique,
notamment en cas d’asthme sévère, de formations endobronchiques et pour analyse des cils
en microscopie optique (mouvement ciliaire) et
électronique (ultrastructure ciliaire).

Tableau 10-2  Éléments histologiques d’orientation
du lavage bronchoalvéolaire pratiqué pour une pathologie
interstitielle chronique.
Pathologie

Marqueurs histologiques

Sarcoïdose

Hyperlymphocytose, rapport CD4/CD8
augmenté

Alvéolite allergique
extrinsèque

Hyperlymphocytose, rapport CD4/CD8
diminué

Histiocytose X

Hyperlymphocytose, CD1a > 5 %

Maladie de surcharge

Matériel intramacrophagique marqué
au noir soudan (graisses)

Fibrose pulmonaire

Hypercellularité, augmentation des
neutrophiles

Protéinose alvéolaire

Présence de matériel PAS + intraet extracellulaire

Hémorragie alvéolaire

Sidérophage > 20 %

PAS : Periodic Acid Schiff.

Complications
Les complications sont de trois types :
• perendoscopiques : un laryngospasme, un bronchospasme, une bradycardie transitoire peuvent
être notés, mais dépendent beaucoup de la qualité de l’anesthésie locale des voies aériennes et
des techniques de sédation ou d’anesthésie
employées ;
• per- et postendoscopiques : le passage du bronchoscope à travers une zone comprimée ou sténosée, l’œdème qui en résulte et l’accumulation
de mucus peuvent conduire à une obstruction.
L’utilisation de corticoïdes par voie générale
peut être nécessaire dans ce type de situation.
Une épistaxis ou une hémorragie bronchique
peuvent aussi s’observer. La perforation de la
muqueuse trachéobronchique peut exceptionnellement s’observer (pneumothorax, hémorragie),
essentiellement en cas de biopsie transbronchique. Une hypoxémie transitoire, plus fréquente
en cas de réalisation d’un LBA, peut être observée ; elle est essentiellement liée à la situation
respiratoire initiale ;
• postendoscopique : une fièvre transitoire, en
général 4 à 6 h après l’endoscopie, n’est pas
exceptionnelle. La prescription d’antipyrétique
est à ce titre utile. Ces poussées fébriles sont
plus fréquentes en cas d’inflammation ou d’infection bronchique et, surtout, en cas de réalisa-



Chapitre 10. Considérations pédiatriques en endoscopie bronchique

tion d’un LBA. Elles sont sans doute liées à
l’absorption de toxines ou de médiateurs inflammatoires à partir de la surface alvéolaire.

Conclusion
Du fait de la précision et de la diversité des renseignements obtenus, l’endoscopie bronchique reste
dans bien des cas indispensable à l’exploration des
voies aériennes de l’enfant. Les progrès matériels
enregistrés ces dernières années améliorent ses
conditions de réalisation, tout en augmentant
l’exigence en termes de qualité et de sécurité. En
effet, le plateau technique aujourd’hui nécessaire
impose la concentration des actes dans des centres
ayant un recrutement suffisant pour rassembler à
la fois l’expérience et le matériel nécessaires. Les
développements constants des techniques d’imagerie conduisent à remettre régulièrement en
cause le partage et la complémentarité des indications entre endoscopie et imagerie. Cet exercice
de comparaison entre ces deux techniques contribue à rendre progressivement nécessaires la transmission et l’archivage des images obtenues.
FAQ
• Combien de temps après l’examen mon enfant
pourra-t-il manger ?
Du fait de l’anesthésie locale de la glotte, il est nécessaire d’attendre 1 h à 1 h 30 après l’examen pour pouvoir boire ou manger.
• Pourquoi sa gorge est-elle douloureuse ?
L’anesthésie locale de la glotte à la lidocaïne provoque
habituellement une sensation de « gorge dure » qui disparaît en 1 h environ après l’examen et dont le patient
doit être averti.
• Risque-t-on de lui transmettre une maladie en faisant
cette endoscopie ?
Les normes de décontamination des endoscopes sont
actuellement très strictes et font appel à l’automatisa-

181

tion, la procédure complète durant plus d’une heure. Le
produit utilisé est désormais l’acide péracétique qui a
une très bonne efficacité bactéricide – y compris sur
les mycobactéries –, virucide, sporicide, fongicide, et
une efficacité satisfaisante sur le prion du fait de sa
propriété de ne pas fixer les protéines. Ce produit présente en revanche l’inconvénient d’être agressif pour
les gaines des endoscopes qui doivent être régulièrement changées.
• Fibroscopie, endoscopie, bronchoscopie : parle-t-on
de la même chose ?
Ces différents termes sont parfois employés indifféremment pour désigner le même examen. Il importe
cependant d’en connaître les définitions précises.
1)  Endo­scopie : action de regarder dans l’organisme
quels que soient l’organe et la technique considérés
(on peut parler d’endoscopie trachéobronchique, gastro-œsophagienne, etc.). 2) Bronchoscopie : action de
regarder dans les bronches quel que soit le matériel
employé (fibroscope souple ou bronchoscope rigide).
3) Fibroscopie bronchique : action d’explorer l’arbre
bronchique avec un fibroscope souple.
• Combien de temps dure le geste ?
L’endoscopie trachéobronchique est un acte bref. Moins
de 5 min sont la plupart du temps nécessaires à l’exploration des voies aériennes supérieures et inférieures une
fois le patient installé et les procédures d’anesthésie
locale ou générale effectuées. La réalisation de prélèvements (biopsies, brossages, LBA, etc.) ou d’éventuels
gestes interventionnels (comme l’extraction d’un corps
étranger) peut allonger sensiblement l’examen.

Pour en savoir plus
de Blic J, Marchac V, Scheinmann P. Complications of
flexible bronchoscopy in children : prospective study of
1,328 procedures. Eur Respir J 2002 ; 20 : 1271-6.
Le Roux P, de Blic J, Albertini M, Bellon G, Body G.
Brémont F, et al. [Flexible bronchoscopy in children.
Experience at French centers of pediatric pneumology].
Rev Mal Respir 2004 ; 21 : 1098-106.
Midulla F, de Blic J, Barbato A, Bush A, Eber E, Kotecha S,
et al. Flexible endoscopy of paediatric airways. Eur
Respir J 2003 ; 22 : 698-708.


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