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Bulletin d'engagement 2017 NAVIGATION .pdf


Nom original: Bulletin d'engagement 2017 NAVIGATION.pdf
Titre: 4ème RONDE DE RASTEAU
Auteur: AUBERT Jean

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4ème TOUR D’ARDECHE
Organisé par l’association Rallye Vialar Sport aura lieu le 25 MARS 2017
SECTION: NAVIGATION BALLADE
FEUILLE D’ENGAGEMENT à retourner à l’adresse suivante : Rallye Vialar Sport La Blache 07380 Prades.
CONDUCTEUR

CO-PILOTE

Nom :

Prénom :

Nom :

Adresse :

Adresse :

Tél :

Tél :

Prénom :

Adresse mail « En majuscule » :
VEHICULE ENGAGE :
Marque :

Année :

Type :

Immatriculation :

Cylindrée exacte :
Joindre les photocopies de la carte grise du véhicule, carte verte et permis du pilote.
CI JOINT UN CHEQUE DE 200€

Repas supplémentaire

Midi

Soir

22 € x

=

Total
Choix du règlement
Chèque

Virement Bancaire

Titulaire du compte Rallye Vialar Sport - Crédit Agricole Lalevade d’Ardèche
IBAN : FR76 1390 6001 1885 0377 2512 482
N° de Dossier

Code Swift : AGRIFRPP839



Date de réception

Pour tout renseignement :  B.Vialar 0 675 335 914  rallyevialarsport@orange.fr
Pour être valable la demande d’engagement doit être impérativement accompagnée du paiement au non de Rallye Vialar Sport


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