Bulletin d'engagement 2017 .pdf

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4ème TOUR D’ARDECHE
Organisé par l’association Rallye Vialar Sport aura lieu le 25 MARS 2017
RALLYE DE REGULARITE
FEUILLE D’ENGAGEMENT à retourner à l’adresse suivante : Rallye Vialar Sport 390 La Blache 07380 Prades.
CONDUCTEUR

CO-PILOTE

Nom :

Prénom :

Nom :

Adresse :

Adresse :

Tél :

Tél :

Prénom :

Adresse mail « En majuscule » :
VEHICULE ENGAGE :
Marque :

Année :

Type :

Immatriculation :

Cylindrée exacte :
Moyenne

Haute

Basse

Joindre les photocopies de la carte grise du véhicule, carte verte et permis du pilote.
CI JOINT UN CHEQUE DE 290€

Repas supplémentaire

Midi

Soir

=

Total

Choix du règlement
Chèque

22 € x

Virement Bancaire

Titulaire du compte Rallye Vialar Sport - Crédit Agricole Lalevade d’Ardèche
IBAN : FR76 1390 6001 1885 0377 2512 482

Code Swift : AGRIFRPP839

N° de Dossier

N°

Date de réception
Pour tout renseignement :  B.Vialar 0 675 335 914  rallyevialarsport@orange.fr
Pour être valable la demande d’engagement doit être impérativement accompagnée du paiement au non de Rallye Vialar Sport
Chronométrage



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