Bulletin d'engagement 2017 .pdf
Nom original: Bulletin d'engagement 2017.pdfTitre: 4ème RONDE DE RASTEAUAuteur: AUBERT Jean
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4ème TOUR D’ARDECHE
Organisé par l’association Rallye Vialar Sport aura lieu le 25 MARS 2017
RALLYE DE REGULARITE
FEUILLE D’ENGAGEMENT à retourner à l’adresse suivante : Rallye Vialar Sport 390 La Blache 07380 Prades.
CONDUCTEUR
CO-PILOTE
Nom :
Prénom :
Nom :
Adresse :
Adresse :
Tél :
Tél :
Prénom :
Adresse mail « En majuscule » :
VEHICULE ENGAGE :
Marque :
Année :
Type :
Immatriculation :
Cylindrée exacte :
Moyenne
Haute
Basse
Joindre les photocopies de la carte grise du véhicule, carte verte et permis du pilote.
CI JOINT UN CHEQUE DE 290€
Repas supplémentaire
Midi
Soir
=
Total
Choix du règlement
Chèque
22 € x
Virement Bancaire
Titulaire du compte Rallye Vialar Sport - Crédit Agricole Lalevade d’Ardèche
IBAN : FR76 1390 6001 1885 0377 2512 482
Code Swift : AGRIFRPP839
N° de Dossier
N°
Date de réception
Pour tout renseignement : B.Vialar 0 675 335 914 rallyevialarsport@orange.fr
Pour être valable la demande d’engagement doit être impérativement accompagnée du paiement au non de Rallye Vialar Sport
Chronométrage
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