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Nom original: canicross_engagement.pdfTitre: INSCRIPTION - CROSS-CANINAuteur: .

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FEUILLE D’INSCRIPTION - CROSS-CANIN de la SCC
Club Organisateur: ACN
Date de la course: 27 novembre 2016
Premier départ à: 9heure30
Distance adultes et juniors: 5 KM
Distance poussins :
Date de clôture des inscriptions: 17 novembre 2016

Territoriale: Centre Val de Loire
Lieu: Neuvy sur Barrangeon

Distance benjamins :
Directeur de course: Roger LALLEMAND

Pas d’inscription sur place
CONCURRENT licence ex : (CNEAC, FFST, autres) :
COUREUR 

N° :

MARCHEUR  CANI-VTT 

Nom, Prénom :
Adresse
Ville :
Date de Naissance* :
(* OBLIGATOIRE)
e-mail :
N° téléphone :
Club :
Régionale :

/

/

Coller la photocopie de la licence
Ou remplir la partie ci-contre
et joindre à l’engagement la demande de
licence Journée.

CHIEN ( âge minimum de participation : 1 an à la date de la course ; 18 mois en Cani-VTT )
Nom :
Affixe :
Date de naissance :

Race :
N° identification :

Cocher votre catégorie


Catégorie Sexe
âge
Catégorie
âge
 Poussin
Senior
F
CFS
18 à 39 ans

Fille
CEF1
7 à 10 ans

M
CHS
18 à 39 ans

Garçon CEG1 7 à 10 ans
 Benjamin Fille
Vétéran 1
F
CFV1 40 à 49 ans

CEF2
11 à 14 ans

M
CHV1 40 à 49 ans

Garçon CEG2 11 à 14 ans
 Junior
Vétéran 2
F
CFV2 50 à 99 ans

Fille
CFJ
15 à 17 ans

M
CHV2 50 à 99 ans

Garçon CHJ
15 à 17 ans
En fonction du nombre de participants les catégories vétéran 1 et vétéran 2 pourront être fusionnées.
Les mineurs devront obligatoirement être accompagnés d’un parent.
Le concurrent s’engage à respecter le règlement en vigueur.
Joindre à la demande d’inscription:
- Pour les licenciés un chèque de 9euros pour les adultes et juniors. (- 14 ans : Engagements gratuit) avec
la photocopie de la licence
- Pour les non-licenciés un chèque de 11euros (comprenant l’engagement et la license journalière).Joindre
également le formulaire de la license à la journée et le certificate médical avec mention “ne relève pas de
contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition”.
- Pour les marcheurs un chèque de 2euros
Le règlement est à l’ordre de : ACN
Envoyer à : M François LEBOURG 9 rue Alphonse BUHOT de KERSERS 18000 BOURGES
Renseignement : François LEBOURG Tel : 0629615812
Signature du concurrent (signature d’un parent pour les mineurs)

Signature du Président


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