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Formulaire adhésion 2016 2017(1) .pdf


Nom original: Formulaire adhésion 2016 2017(1).pdf
Auteur: GAGNON Pascal ADC

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FICHE D’ADHESION au CSL du 11ème RAMa

Joindre 1 photo

Année Fédérale 2016 / 2017

d’identité récente
Suivi trésorier : Licence validée le

NOUVEL ADHERENT

(Tête nue)
3,5 x 4 cm

- ANCIEN ADHERENT

Si de famille de militaire :
NOM DU MILITAIRE* : __________________________ PRENOM* : ____________________________
GRADE* :

UNITE DU MILITAIRE* : _________________________________________________________________

Renseignements concernant l’adhérent :
NOM* : ______________________________ PRENOM*: __________________________________ SEXE* : M
GRADE* :

/ F

UNITE DU MILITAIRE* : ___________________________________________________________________

DATE DE NAISSANCE* :

à LIEU DE NAISSANCE* : ______________________________________

ADRESSE COMPLETE* : _______________________________________________________________________________________
CP* :

VILLE* : _____________________________________________________________

TELEPHONE* DOMICILE :

PORTABLE :

ADRESSE EMAIL* : __________________________________ @ _____________________________
ORIGINE* : Je suis (cocher la case correspondante à la situation de l’adhérent) :
Défense en activité :

-

sous officier,
militaire du rang,
civil
Défense en non activité :
réserviste, retraité militaire,
retraité civil,
famille,
Officier,

-

Autres :

-

extérieur à la défense ___________________________________

FONCTION* : Je suis (cocher la case correspondante à la situation de l’adhérent) :
Pratiquant
encadrant,
Personnel extérieur
à la Défense et coopté par deux
membres actifs
NOM : ____________________
Prénom : __________________
Signature

NOM : ____________________

encadrant
(1)

arbitre ou juge,

: entraineur-animateur,

conseiller technique,

autres (exemple : accompagnateur) _______________________.

Si vous êtes en situation de handicap, désirez-vous le mentionner : OUI
Pour les personnes n’étant pas dans cette situation, cocher Non.
DROITS D’INSCRIPTION :

FCD + CSL 11°RAMa

=

Activités pratiquées :

/ Non

22 , 00



+ cotisation par section

(2)

1 - _________________________________________________
: +
AIRSOFT

13 , 0 0



2 - _________________________________________________ : +

,



3 - _________________________________________________ : +

,



4 - _________________________________________________ : +

,



35 , 00



Prénom : __________________

TOTAL

Signature

Somme réglée* le :
Signature de l’adhérent

J’autorise le CSL à diffuser
les photos me concernant dans
le cadre des activités pratiquées
au club.

:

en numéraire :
par chèque (3) :

, remplir ci-dessous*

Banque : _____________________________.

Signature de l’adhérent
(1)

Fournir un justificatif,

(2)

Pour les activités sportives, joindre un certificat médical par activité. Une copie sera jointe au
formulaire d’adhésion et conservée au secrétariat en cas de contrôle,
(3) À l’ordre du : CSL du 11ème RAMa.
Les points avec (*) et en rouge sont obligatoires pour l’adhésion au club.

Adresse : Club Sports et Loisirs du 11ème RAMa - Camp de la lande d’Ouée – BP 32 – 35998 RENNES CEDEX 09


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