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FICHE SANITAIRE DE LIAISON

Service Enfance Jeunesse Sports et Culture 2016/2017
Communauté de Communes du Pays de Fénelon
ALSH LA TRIBU
ALSH SAINT ROME
ESPACE ADO / SERVICE JEUNESSE

NOM : .......................................................................................

CAF ou MSA
N° Allocataire
Quotient Familial

Prénom : ...................................................................................
Date de Naissance : .................................................................

Droits aides loisirs
Autre aide
(C.E., Département...)

oui

non

oui

non

Lieu de Naissance : ..................................................................
Établissement scolaire : ............................................................

(pour toute aide, nous joindre impérativement le justificatif)

Classe : .....................................................................................

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FAMILLE
Mère

Situation familiale

Si responsable autre que
père et mère, merci de
préciser (grand parent,
famille d'accueil,…)

Père

Mariée/Pacsée
Séparée/Divorcée
Vie Maritale
Veuve

Marié/Pacsé
Séparé/Divorcé
Vie Maritale
Veuf

Nom & Prénom
Adresse
Code Postal + Ville
Téléphone
Portable
Téléphone
professionnel
Mail
Profession & Lieu

Personnes à contacter en cas d’urgence et/ou autorisées à venir chercher l’enfant (en plus des parents)
NOM et Prénom

Adresse

Téléphone

Lien avec l’enfant

Dans les cas familiaux particuliers, merci d’en informer la direction
AUTORISATIONS PARTICULIÈRES :
À repartir seul du centre de loisirs ou de la garderie :
oui
non
À prendre le car ou le minibus :
oui
non
À participer à l’activité piscine :
oui
non
À être pris en photo ou filmé :

oui

non

À monter (en cas d’extrême nécéssité) dans le véhicule personnel du / de la responsable de la structure :
oui

non

RENSEIGNEMENTS SANITAIRE
Médecin traitant : ………………………………….………………… N° de tél : ........................................................................
Date de Vaccination
ou de dernier Rappel
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite

Allergies
Alimentaire
Médicamenteuse
Autres (Maquillage...)

Ce que vous souhaitez nous signaler concernant votre enfant (comportement, habitudes, sommeil,port de lunettes...)
Votre enfant a-t-il un dossier P.A.I (Projet d'Accueil Individualisé) ? Oui Non

Je soussigné (e) ……………….......……………………………………………………........................……………
1. Autorise le (la) directeur (trice) de l’accueil de loisirs à faire soigner mon enfant et faire pratiquer les
interventions d’urgence suivant les prescriptions du médecin et m’engage à payer les frais médicaux.
2. Certifie que mon enfant est à jour de tous les vaccins règlementaires.
3. Déclare que mon enfant n’a pas de problème de santé incompatible avec la vie en collectivité et à la
pratique d’activités physiques.
4. Ai conscience qu’une annulation est possible par téléphone, courrier ou mail au minimum 48h à l’avance
sinon la journée me sera facturée.
5. Reconnaît que l’organisateur ne pourra pas être tenu pour responsable d’un enfant qui ne se serait pas
présenté.
6. m’engage à fournir les documents suivants :
a) Attestation de la responsabilité civile,
b) Passeport loisirs CAF / MSA
c) Attestation d’aptitude nautique (pour ceux qui en bénéficient).

À ………………………………………………

Le : ……………./……………./ 20………
Signature :


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