ETAT FRAIS VP 2015 .pdf


Nom original: ETAT FRAIS VP 2015.pdf
Titre: ETAT FRAIS VP.pdf
Auteur: eesprit

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POUR MOTIF MEDICAL EN VEHICULE PERSONNEL ET/OU (1 TRANSPORTS EN COMMUN

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($ compléter par l'assuré(e) ou son représentant et à adresser à la caisse d'assurance maladie accompagnée des pièces justificatives)

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Adresse

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remplir si la personne ')&ns;3)'/* n’est pas l’assur/(e))

Gom et pr/nom
(nom de famille (nom de naissance) suivi, s’il y a lieu, du nom d’usage)

Gum/ro d’immatriculation

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* 0ode de transport : préciser T pour train, Bs pour bus, Bt pour bateau, A pour !!

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DFFRUG SUpDODEOH GH WUDQVSRUW YDODQW SUHVFULSWLRQ PpGLFDOH RX W3(-!&(-)*!+37(9*0-!&--*;-&0-!+*!,&!0/7*;;#-/!+(!-)&0;?3)-!P!730837&-#30
RX
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XQ PpGHFLQ H[SHUW DUWLFOHV 5 HW K<>STRTS!+(!U3+*!+*!,&!;/7()#-/!;37#&,* <

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/D ORL UHQG SDVVLEOH G
DPHQGH HW RX G
HPSULVRQQHPHQW Tuiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration en vue d’obWHQLU RX GH WHQWHU G
REWHQLU GHV DYDQWDJHV LQGXV DUWLFOHV j
HW VXLYDQWV GX &RGe pénal)
En outre, l’inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l’absence de déclaration d’un changement de situation dans le but d’obtenir le versement de prestations indues, peuvent faire l ’ objet d’une
pénalité financière en application de l’article L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale.
"&!, 3 #!$%<>$!+(!'<><$%!93+#6#/*!)*,&-#8*!5!,.#063)9&-#1(*4!&(:!6#72#*);!*-!&(:!,#=*)-/;!;.&??,#1(*!&(: )/?30;*;!I&#-*;!;()!7*!63)9(,&#)*<!D,,* @&)&0-#-!(0!+)3#-!+.&77A;!*-!+*!)*7-#6#7&-#30!?3()!,*;!+300/*;!83(;!7307*)0&0-<!

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POUR MOTIF MEDICAL EN VEHICULE PERSONNEL ET/OU (1 TRANSPORTS EN COMMUN
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IMPORTANT : l'obtention d'un accord préalable (formulaire S est nécessaire si vous devez vous rendre en un lieu distant de plus GH NP
RX VL YRWUH état de santé nécessite des transporWV en série (au moins quatre transports vers un lieu distant de plus GH NP DX
FRXUV G
XQH période de deux mois et pour un même traitement) ou si vous devez être transporté(e) en avion ou bateau de ligne
UpJXOLqUH
8Q DFFRUG HVW DXVVL QpFHVVDLUH TXDQG XQ HQIDQW RX XQ DGROHVFHQW GRLW VH UHQGUH GDQV XQ FHQWUH G
DFWLRQ PpGLFR VRFLDOH SUpFRFH
&$063 RX GDQV XQ FHQWUH PpGLFR SV\FKR SpGDJRJLTXH &033 SRXU \ UHFHYRLU GHV VRLQV RX VXLYUH XQ WUDLWHPHQW

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$VVXUDQFH 0DODGLH


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Hxemple : bus, métro, train...).
$77(17,21!1! Vi vous êtes atteint(e) d'une affection de longue durée et que la prescription médicale d'un transport par véhicule personnel
ou transport en commun est en lien avec l'ALD, vous devez présenter une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription
des transports (arrêté du 2 décembre 200 - 2 GX GpFHPEUH HW YRXV GHYH] YRXV IDLUH DFFRPSDJQHU SDU XQ WLHUV SRXU EpQpILFLHU
de OD SULVH HQ FKDUJH GH YRV IUDLV GH transport

Lorsqu'un transport en commun est prescrit à un patient de moins de 16 ans ou nécessitant l'assistance d'un tiers, les frais de transport
exposés par la personne accompagnante sont pris en charge par l'$ssurance 0aladie.


Taux de prise en charge par l'Assurance Maladie

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XQ WDULI$D-,392/)-E(* XQLTXH$*%$7&.$+*$/)&%.;3)/$*%$820-7(,*$SHUVRQQHO RX VXU OD EDVH
+($;)-:$+($?-,,*/ $&($/&)-6$,*$93-%.$2,*82 $*%$7&.$+*$/)&%.;3)/$*%$7399(%F$

Toutefois, il existe des cas de prise en charge à 100 % par l'Assurance Maladie, il s'agit, notamment, des tranports :
! en rapport avec une ALD ouvrant droit à l'exonération du ticket modérateur et à condition que l'intéressé(e) présente une LQFDSDFLWp RX
une déficience telle que définie par le référentiel de prescription du 26 décembre 2006 ;

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des personnes relevant du régime d'Alsace-Moselle<!

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.(C.'#'(/*!5! (%*!;*%.#3%!+-#%?&,#+#'pB!+-(%*!)*%'*!;3()!(%!&77#+*%'!+(!')&?&#,!3(!(%*!9&,&+#*!;)3A*..#3%%*,,*!&?*7!(%!'&(D!+-#%7&;&7#'/!
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Les frais de transport en véhicule personnel sont estimés à partir d'un tarif unique, fixé à 0,30 euro du km, multiplié par la distance parcourue.
7RXWHIRLV OD GLVWDQFH SULVH HQ FRPSWH HVW OLPLWpH j FHOOH FRUUHVSRQGDQW DX WUDjHW SRXU VH UHQGUH j OD VWUXFWXUH GH VRLQV DSSURSULpH OD SOXV SURFKH
Le remboursement est égal à 65 % ou 100 % des frais estimés, selon le taux de prise en charge applicable
(cf. ci-dessus)




5*9"3().*9*%' YRV GpPDUFKHV HW SLqFHV MXVWLILFDWLYHV j MRLQGUH
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