bulletin 2016 Adhésion .pdf

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BULLETIN D’ADHESION
2016 / 2017
Email : stephen-35@hotmail.fr

Page internet : https://www.facebook.com/CugAthle/

Tel : 06.78.70.68.05

NOM : ……………………………… PRENOM : …………………………………
Date de Naissance :
Adresse :

………………………..

……………………………………..
……………………………………..

Sexe : F ou M

(à entourer)

Taille du tee-shirt :
(répondre S, M, L, XL, XXL, XXL…)

Mail :

………………………………………………………………

Tel

…………………………………..

Je reconnais avoir pris connaissance de la charte de CUG’ATHLÉ remise lors de mon inscription.
J’accepte que soient diffusées des photos de moi sur le site internet et dans la presse.
Fait à : ………………………….

Le : ………………………………

Signature obligatoire :

Prix de la cotisation annuelle à Cug’Athlé pour la saison 2016 / 2017 : 30 €
Pièces à fournir pour une inscription complète :
Le présent bulletin d'adhésion sous format papier.
Un certificat médical valide de non contre-indication de la pratique de la course à pied et
athlétisme en compétition. Cette mention est obligatoire pour pouvoir participer aux courses.
Un chèque à l'ordre de Cug’Anim de 30€ (50€ pour deux personnes d’une même famille).
Afin de mieux cerner vos attentes envers la section course à pied de Cug’Anim, merci de cocher les
propositions qui vous correspondent :
Je souhaite participer aux entrainements mis en place le mardi soir à 19h
Je souhaite participer aux entraînements mis en place le dimanche matin à 10h
J’envisage de participer à des courses en compétition
Je débute la course à pied
Je souhaite courir pour mon bien-être, uniquement en endurance
Je pratique la course à pied en loisir mais participe à certaines compétitions
Je souhaite progresser avec des séances de fractionné 1 fois par semaine
Je pratique la course à pied en compétition
Autres propositions ou informations à porter à notre connaissance :
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