bulletinadhesioneditable

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Union Cynophile American Staffordshire Terrier
428 impasse des collines
06250 Mougins
mail : contact.ucast@gmail.com

Cotisations 2016
Individuelle 15€

Couple 20€

Bienfaiteur 50€

Bulletin à renvoyer à l'adresse précitée accompagné du règlement par chèque à l'ordre de
l'UCAST

Nom :............................................................

Nom :............................................................

Prénom :.......................................................

Prénom :.......................................................

Adresse :......................................................

Adresse :......................................................

…..................................................................

…..................................................................

Code Postal :................................................

Code Postal :................................................

Ville :.............................................................

Ville :.............................................................

Tél :..............................................................

Tél :..............................................................

Mail :............................................@..............

Mail :............................................@..............

Facebook :....................................................

Facebook :....................................................

Merci de cocher la/les activités pratiquées :

Merci de cocher la/les activités pratiquées :

Utilisateur CUN/CBG

Education

Utilisateur CUN/CBG

Education

Utilisateur CNEAC

Autre Activité

Utilisateur CNEAC

Autre activité

Exposition

Juge

Exposition

Juge

Club de :........................................................

Club de :........................................................

Si autre(s) activité(s) préciser :......................... Si autre(s) activité(s) préciser :.........................
…...................................................................

…...................................................................

Affixe ….........................................................

Affixe ….........................................................

Autre(s) race(s) élevée(s) ….........................

Autre(s) race(s) élevée(s) ….........................

…...................................................................

…...................................................................

L'UCAST s'engage à utiliser le fichier de ses adhérents uniquement pour leur communiquer
les informations les intéressant et en conserver l'usage exclusif.
Fait le …............... à ….....................

Signature :