bulletinadhesioneditable .pdf
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Union Cynophile American Staffordshire Terrier
428 impasse des collines
06250 Mougins
mail : contact.ucast@gmail.com
Cotisations 2016
Individuelle 15€
Couple 20€
Bienfaiteur 50€
Bulletin à renvoyer à l'adresse précitée accompagné du règlement par chèque à l'ordre de
l'UCAST
Nom :............................................................
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Prénom :.......................................................
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Adresse :......................................................
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Code Postal :................................................
Code Postal :................................................
Ville :.............................................................
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Tél :..............................................................
Tél :..............................................................
Mail :............................................@..............
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Facebook :....................................................
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Merci de cocher la/les activités pratiquées :
Merci de cocher la/les activités pratiquées :
Utilisateur CUN/CBG
Education
Utilisateur CUN/CBG
Education
Utilisateur CNEAC
Autre Activité
Utilisateur CNEAC
Autre activité
Exposition
Juge
Exposition
Juge
Club de :........................................................
Club de :........................................................
Si autre(s) activité(s) préciser :......................... Si autre(s) activité(s) préciser :.........................
…...................................................................
…...................................................................
Affixe ….........................................................
Affixe ….........................................................
Autre(s) race(s) élevée(s) ….........................
Autre(s) race(s) élevée(s) ….........................
…...................................................................
…...................................................................
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Fait le …............... à ….....................
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