Fiche d'inscription Formation en Orthokinésie .pdf


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FICHE D’INSCRIPTION
FORMATION EN ORTHOKINÉSIE
Exemplaire à retourner signé, accompagné de son règlement

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PARTICIPANT
(à remplir en lettres capitales)
Madame
Monsieur
Nom / Prénom ………………………………………………………………………………….
Profession ………………………………………………………………………………………
Adresse …………………………………………………………………………………………
Code postal / Ville ……………………………………………………………………………..
Tél. ……………………………………………………………………………………………..
Fax ……………………………………………………………………………………………..
E-mail ………………………………………………………………………………………….
Si l´adresse et le nom de facturation diffèrent, veuillez l´indiquer ci-dessous :
……………………………………………………………………………………………………………

FORMATION
Je souhaite participer à la formation suivante :
Lieu et date du module 1 : ……………………………………………………………………………….
Lieu et date du module 2 : ……………………………………………………………………………….
Coût de la formation par personne : 1200€ TTC
« Je certifie l'exactitude des informations mentionnées ci-dessus et déclare avoir pris connaissance des
tarifs et des conditions de participation et de responsabilité exclue »
Fait à : ………………………

Le : ……….…………………

Signature :

Exclusion de responsabilité : La responsabilité de l´organisateur ne peut être en aucun cas engagée (dommages, dégâts, accidents, blessures, suites tardives,
absences, vol, etc.). La participation se fait sous l´entière responsabilité de la personne inscrite. L´organisateur se garde le droit d´annuler une formation si le
nombre de participants est trop faible. Dans ce cas, les participants pourront choisir une autre date de formation ou se faire rembourser.
Les frais de participation sont à régler en même temps que l’inscription. Dès réception de celle-ci, nous vous confirmerons votre inscription par courrier ou par email.
Si l’annulation a lieu au moins 2 semaines avant la date du début de la formation, le remboursement sera intégral. Passé ce délai, si elle a lieu 7 jours avant la
date du début de la formation, le remboursement sera partiel (50% du montant total). Si l’annulation a lieu moins d’1 semaine avant le début de la formation,
aucun remboursement ne sera envisageable.

« Déclaration d’activité enregistrée sous le numéro
1001 5350/2 auprès du Ministère des Classes
moyennes et du Tourisme du Luxembourg. »

« Déclaration d’activité enregistrée sous le numéro
41 57 03430 57 auprès du Préfet de
région de Lorraine. »

Kinepod
69 route de Thionville
L-2611 Luxembourg
Tél : (00352) 26 12 38 96

Orthes Sarl
8 avenue de la Libération
F-57160 Châtel Saint Germain
Tel : (0033) 06 86 71 89 32


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