Bulletin inscription v1 2pages .pdf


Nom original: Bulletin inscription v1 2pages.pdfAuteur: Darcillon Famille

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Trail de Mozac - 11ème édition
17 décembre 2016
Date limite d'inscription
Nombre de participants
Règlement par chèque
Bulletin et paiement à adresser à

 avant le 10/12/2016 (cachet de la poste)
 limité à 700 coureurs
 à l'ordre de EC MOZAC.
 ENERGY CYCLE MOZAC Mme Faure
  Christine, 10 chemin du Chalard
  Moulet-Marcenat - 63530 VOLVIC

__________________________________________________________________________________________________________________

Le coureur :
NOM
…..........................…….........
Prénom
…..........................................
Date de naissance …… / …… / …......................
 Homme
 Licencié
Copie de la licence à joindre à l'inscription
 Femme
 Non licenciéCertificat médical obligatoire à joindre à l'inscription
Club
N° Licence

…................................………………………….
…...............................................………………

Adresse

….................................................................……...…
…………………………………………………………....
Code postal …………………… Ville ..........................................
N° téléphone ...……………………Mail ...…....................................
 Trail de 13 km à partir de catégorie Cadet FFA 2016
 Trail de 21 km à partir de catégorie Junior FFA 2016
Je déclare avoir pris connaissance
du « règlement de la course » et dégage
l'organisation de toute responsabilité
en cas de problème physique.

 12€ *
 12€ *

Signature :

Autorisation parentale ou du tuteur pour les mineurs :

Je soussigné …............................................................... autorise mon enfant
(Nom Prénom ) …........................................................... à participer à la course
« Trail de Noël » du 17 décembre 2016.
Signature :

_________________________________________________________
Retrait dossard
Départ des courses
Sur les circuits
Sur place

 Gymnase de Mozac à partir de 11h jusqu’à13h15.
 21km à 14h00 13km à 14h15
 2 ravitaillements pour le 21 km et, 1 pour le 13 km.
 Vestiaires, douches, soupe, gâteaux, boissons,
 récompenses, tombola …
* Plus 5€ sur place sous réserve d'acceptation de l'organisateur
IPNS – ne pas jeter sur la voie publique

La foulée verte

Mozac

ENERGY
CYCLE
MOZAC
Organise le

TRAIL de Mozac 2016

« A l'assaut de Tournoël »

ème

11

n
o
i
it
d
é

Samedi
17 décembre
2016

13 km 250 m de dénivelé
21 km 650 m de dénivelé

Plus d'info  http://www.traildenoel.onlc.fr
 www.facebook.com/EcMozac


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