Formulaire Conducteur CNEAC 2017 .pdf


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COMMISSION NATIONALE ÉDUCATION
ET ACTIVITÉS CYNOPHILES

C OMMISSION
N ATIONALE
E DUCATION
ET A CTIVITÉS
CYNOPHILES

LICENCE CONDUCTEUR POUR L’ANNÉE 2017

EN 22.05-a

La licence est valable du 1er janvier au 31 décembre.
Pour faciliter les démarches, il est admis cependant que les licences puissent être souscrites à compter du 1er octobre de l’année précédente.
Ce formulaire doit être rempli en lettres capitales et adressé à votre club d’utilisation
Les champs précédés d’un * sont obligatoires
Cochez la case correspondant à votre demande (en cas de renouvellement ou duplicata, indiquez votre n° de licence)

* DEMANDE DE LICENCE
* Civilité

M.

Adresse

Mme

RENOUVELLEMENT

DUPLICATA

AJOUT CHIEN

* Nom :

Numéro :

* Prénom :
Voirie :

Voirie (suite) :
* Code postal :

LICENCE N° :

Lieu-dit :
* Ville :

Pays

Téléphone :

Mobile :

Courriel :
* Date de naissance :

* Club d’utilisation :

Classes
Senior

Handi

H1

H2

H3

H4

H5

Jeune
Activités
Agility

Chien d’Attelage

Flyball

Obérythmée

Cross Canin

Chien visiteur

Frisbee

Education canine

Identifiez vos chiens (1 au minimum) (en cas d’espace insuffisant, veuillez joindre votre liste sur papier libre)
Chien n°1

Nom du Chien

Race

Identifiant

Né le

Sexe

Chien n°2

Taille

cm

Catégorie

A

B

C

D

Degré

1

2

3

C

D

Degré

1

2

3

C

D

Degré

1

2

3

Nom du Chien

Race

Identifiant

Né le

Sexe

Chien n°3

Taille

cm

Catégorie

A

B

Nom du Chien

Race

Identifiant

Né le

Sexe

Taille

cm

Catégorie

A

B

*

Je déclare ne pas avoir subi de condamnation pour sévices sur animaux

*

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus, je m’engage à respecter le code de bonne conduite des disciplines
gérées par la CNEAC (www.activites-canine.com rubrique Accueil/CNEAC/Documents) et à pratiquer ces disciplines exclusivement sous le
contrôle de la Société Centrale Canine et de ses membres.

* Date de la demande :

* Signature :

Cadre réservé au club

TARIF POUR L’ANNÉE 2017 :
Demande / Renouvellement (par chien) :
Ajouter 1 chien en cours d’année :

Senior/Handi : 17 €/ Jeune : 6€
Senior/Handi : 17 €/ Jeune : 6€

Duplicata : 10 € par carte

LicCondCNEAC 10-2016

Date : ______ _____ _________ Par : M. Mme Nom : ________________________________ Prénom : ______________________
Signature :


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