Fiche Inscription Championnat de Normandie 2016 .pdf


Nom original: Fiche-Inscription Championnat de Normandie 2016.pdfTitre: Compétition d'apnée de l'Est - 2005Auteur: vincent

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CHAMPIONNAT DE NORMANDIE D’APNÉE
A BAYEUX LE 10 DECEMBRE 2016
LIEU : PISCINE MUNICIPALE

AV. DE LA VALLEE DES PRES
14000 BAYEUX
ENREGISTREMENT A PARTIR DE 18H00

IMPORTANT : DATE LIMITE D'INSCRIPTION 03 Décembre 2016
Nom*:

Prénom*:

Sexe*:

Date de naissance*:

Adresse*:
E-mail*:

Téléphone*:

Club d’appartenance:

n° :

n° licence FFESSM 2016-17 :

Nom du coach (apnéiste de sécurité pour
l'échauffement) facultatif: * à jour de licence et de certificat
médical

Certificat médical *:
Par un médecin fédéral ou titulaire du C.E.S de médecine du sport (capacité ou DU), médecin hyperbare ou
médecin de la plongée (copie à envoyer et original à fournir sur place)

Epreuves Officielles*:
Temps annoncé en statique: …………..
Distance annoncée en dynamique palmes:………..
Distance annoncée en dynamique sans palme:……
Temps annoncé pour le 16 X 25 mètres :……
Vous n’êtes pas obligé de participer à toutes les épreuves.

(*) : Mentions obligatoires pour la prise en compte de votre inscription.
Commission nationale Apnée : http://apnee.ffessm.fr/
Correspondance : Philippe Poulet : philippe.poulet1@club-internet.fr

CHAMPIONNAT DE NORMANDIE D’APNÉE
A BAYEUX LE 10 DECEMBRE 2016

IMPORTANT:
Vous devez avoir en votre possession le jour de la compétition lors de l’enregistrement:
-

une pièce d’identité.

-

la licence FFESSM 2017 avec assurance Loisir 1 au minimum ou Justifier d’une assurance
individuelle « accidents » en responsabilité civil pour la pratique de l’apnée en compétition.

-

l’original du certificat médical de "non contre indication à la pratique de l'apnée en
compétition" de moins

d'un an (délivré par un médecin fédéral ou titulaire du C.E.S de médecine

du sport (capacité ou DU), médecin hyperbare ou médecin de la plongée).

Vous devez être présent sur le bassin une demi-heure avant le début des épreuves
Tous les athlètes qui ne sont pas en règle ne seront pas admis à participer à la compétition

L'apnéiste par son inscription s'engage à lire et respecter la totalité des règlements en vigueur (textes
fédéraux
http://apnee.ffessm.fr/attachments/article/818/Reglement%20competitions%20saison%202016-2017.pdf
Frais d'inscription (non-remboursable): 15 euros (chèque à l'ordre de « la ligue des pays
normands »)
Repas organisé à l’issue de la compétition à la piscine.
Le repas est compris dans les frais d’inscription pour les compétiteurs.
Fait à:

le:

Signature:

Documents à expédier :
Ce formulaire avec le chèque et la copie du certificat médical sont à expédier par courrier postal à :
Philippe POULET
12 rue Edouard Manet
14123 IFS
Une confirmation d’inscription vous sera notifiée par mail.

Cette compétition est régionale : priorité sera donnée aux clubs des 5
départements normands


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