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Aperçu texte
Motif de la référence
Référé par:
Initié par:
Téléphone:
Patient
Parent
Problème principal:
(cochez tout ce qui s'applique)
Conjoint
Employeur
Impulsivité
Désorganisation
Estime de soi
Agressivité
École
Télécopieur:
Médecin de famille
Inattention
Humeur/Anxiété
Consommation de substances
Autre:
Autre:
Hyperactivité
Procrastination
Problèmes scolaires
Détails:
Réaction face à la référence:
Historique des symptômes du TDAH:
(apparition, progression, facteurs aggravants, facteurs de protection, stratégies d’adaptation, résultats)
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Version: Octobre 2011. Voir www.caddra.ca pour les dernières mises à jour
FORMULAIRE CADDRA D’ÉVALUATION DU TDAH 2/12