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Nom original: AUTOR.pdfAuteur: s.jeunesse

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Je soussigné(e) Madame, Monsieur :

…………………………………………………………………………………………………………………….....
Demeurant au : ……………………………………….………………………………………………………………………………..
Téléphone : …………………………………

Autorise mon fils / ma fille :
Nom : ……………………………………………………
Prénom : ……………………………….………………

À participer à la sortie suivante :
Votre enfant sera inscrit(e) sous condition de places disponibles.

VENDREDI 18 NOVEMBRE
Spectacle Issa Doumbia
Au théâtre de Longjumeau (91)
(Transport minibus pris en charge)
RDV 18H / RETOUR 22H30 [Pôle Jeunesse]
7 places

13,50€
Au lieu de 27€

Après la sortie, de retour à Nogent :
□ Ma fille/mon fils peut rentrer seul(e) depuis le parking de la scène Watteau
□ Je souhaite récupérer ma fille/mon fils au parking de la scène Watteau

Fait à ………………….. (Ville), le : …………………………...

Signature :


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