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Lionel Arrivé Auth. IRM Pratique .pdf



Nom original: Lionel Arrivé Auth. IRM Pratique.pdf
Auteur: 4<8=8AB@0B>@

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IRM pratique

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Imagerie médicale pour le clinicien, par L. Arrivé. 2012, 432 pages.
Scanner pratique, par L. Arrivé, L. Azizi. Collection imagerie médicale – Pratique. 2009,
352 pages.
Guide d'interprétation en scanner, par L. Arrivé, L. Brunereau, F. Zeitoun, J.-M. Tubiana.
Collection imagerie médicale – Formation. 3e édition, 2005, 224 pages.
Guide d'imagerie abdominopelvienne, par L. Arrivé, J.-M. Tubiana. Collection imagerie médicale – Formation. 2004, 262 pages.
Guide d'interprétation en IRM, par L. Arrivé, L. Brunereau, F. Zeitoun, J.-M. Tubiana.
Collection imagerie médicale – Formation. 3e édition, 2002, 240 pages. Epuisé.
Guide de sémiologie en IRM, par L. Arrivé, J.-M. Tubiana, P. Le Hir, C. Vinikoff-Sonier.
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Guide de sémiologie en scanner, par L. Arrivé, L. Brunereau, P. Le Hir, F. Zeitoun,
J.M. Tubiana. Collection imagerie médicale – Formation. 2001, 344 pages. Epuisé.
Dans la même collection
Imagerie pratique en ORL, par A. Dunnebier. 2012, 320 pages.
Comprendre l'écho-doppler vasculaire, par K. Myers, A. Clough. 2007, 368 pages.
IRM pratique en neuroradiologie, par F. Héran, F. Lafitte. 2007, 368 pages.
Autres ouvrages
Neuro-imagerie diagnostique, par J.-L. Dietemann. Collection imagerie médicale Précis. 2012, 2e édition. 892 pages.
Imagerie du sein, par J. Stinès. Collection imagerie médicale – Diagnostic. 2012,
352 pages.
Comprendre l'IRM, par B. Kastler, D. Vetter. Collection imagerie médicale – Diagnostic.
2011, 7e édition. 408 pages.
Imagerie cardiaque : scanner et IRM, par O. Vignaux. Collection imagerie médicale –
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Imagerie du pied et de la cheville, J.-L. Drapé, H. Guerini. Collection imagerie médicale –
Diagnostic. 2010, 336 pages.
Imagerie de la colonne vertébrale, par F. Lecouvet, G. Cosnard. Collection imagerie
médicale – Diagnostic.2007, 2e édition, 336 pages.

Sous la direction de Michel Bléry

IRM pratique
Lionel Arrivé
Louisa Azizi
Pierre Le Hir
Clément Pradel

2e édition

DANGER

LE

PHOTOCOPILLAGE
TUE LE LIVRE

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Code de la propriété intellectuelle).
© 2007, 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
978-2-294-71371-2
ELSEVIER MASSON S.A.S. – 62, rue Camille-Desmoulins,
92442 Issy-les-Moulineaux cedex

Collaborateurs
■■ Arrivé

Lionel, professeur des universités-praticien hospitalier, service de
­radiologie, hôpital Saint-Antoine, Paris.­
■■ Azizi Louisa, praticien hospitalier, service de radiologie, hôpital Saint-Antoine,
Paris.
■■ Balleyguier Corinne, praticien hospitalier, service de radiologie, institut Gustave
Roussy, Villejuif.
■■ Le Hir Pierre, radiologiste des hôpitaux, clinique Alleray Labrouste, Paris, CEPIM,
Les Lilas.
■ ■ Pradel Clément, praticien hospitalier, service de radiologie, hôpital
­S aint-Antoine, Paris.
Comme à notre heureuse habitude, la réalisation de cet ouvrage doit beaucoup
au remarquable travail de Pascale Dono.
Les images proposées dans cet ouvrage sont le fruit de l’excellent travail des
médecins et manipulateurs de nos services. Nous leur en sommes reconnaissants.

Avertissement en guise
de captatio benevolentiae
L'objectif de ce guide d'imagerie par résonance magnétique, résolument pratique, est de proposer pour chaque entrée :
■ une liste de points à analyser de façon systématique sous la forme d'une
« check-list » ;
■ une analyse descriptive précise de chacune des images sélectionnées pour
leur intérêt sémiologique ;
■ un développement stratégique consacré au choix de l'examen d'imagerie, à
la technique d'imagerie, aux points d'interprétation et à la rédaction du compte
rendu.
Ce guide est issu de la même lignée que les Guides d'interprétation et de sémiologie en IRM, précédemment publiés dans la collection « Imagerie médicale –
Formation ». Le présent ouvrage correspond à l'arrivée à maturité de ces guides
puisqu'ils mettent à disposition les données nécessaires à une interprétation
correcte, les données sémiologiques et les données stratégiques qui permettent
de rédiger au mieux le compte rendu.
Cette deuxième édition a été enrichie de nouvelles entrées, de plus d'images et
d'un développement plus appliqué de la section « Compte rendu » .
Les entrées de ce guide d'imagerie par résonance magnétique ont été sélectionnées en fonction de notre pratique quotidienne à l'hôpital ou en pratique
privée, en éliminant les entrées trop rares ou trop spécialisées, les entrées trop
vagues. Comme dans les autres ouvrages de la série des Guide d'imagerie, nous
nous sommes largement servis du pictogramme
chaque fois que nous pensions qu'une confusion était possible avec une autre donnée.
Cet ouvrage a définitivement pour vocation de s'inscrire dans une optique pratique, afin d'aider le radiologue à l'hôpital, en clinique ou au cabinet, à analyser
une IRM, à interpréter les images et à rédiger le compte rendu.
Les auteurs de ce guide sont issus d'une même équipe, celle du service de radiologie de l'hôpital Saint-Antoine, c'est dire que notre façon d'interpréter et d'appréhender l'IRM relève d'une certaine culture que nous souhaitons partager avec les
lecteurs qui pourront confronter nos propos avec leur propre expérience.
Bonne lecture.

C HA P IT R E

25
1
Hanche, bassin, cuisse
OBJECTIFS
 Les indications principales de l'IRM du bassin en pathologie ostéoarticulaire sont le bilan d'une douleur de hanche lorsque les radiographies ne
sont pas contributives, la recherche de lésions osseuses occultes qu'elles
soient d'origine traumatique, liées à une insuffisance osseuse chez un
patient ostéopénique ou dans un contexte de pathologie métastatique,
l'étude des articulations sacro-iliaques, la pathologie musculotendineuse post-traumatique et la recherche de lésions tumorales primitives
osseuses ou des parties molles.
TECHNIQUE
 Hanche
 Coupes frontales T2 avec saturation du signal de la graisse sur les deux
hanches, puis examen centré sur la hanche douloureuse en coupes frontales T1, sagittales en densité de proton avec saturation du signal de la
graisse, axiales T2 avec saturation du signal de la graisse et T1 après injection de gadolinium en cas de pathologie tumorale.
 Bassin
 Coupes frontales et axiales T2 avec saturation du signal de la graisse,
frontales et axiales T1, sagittales en densité de proton avec saturation du
signal de la graisse sur les hanches, et T1 après injection de gadolinium en
cas de pathologie tumorale.
 Étude des muscles adducteurs et de la symphyse pubienne : coupes
frontales et axiales T1 et T2 avec saturation du signal de la graisse.
 Étude des muscles ischiojambiers ou des muscles de la loge antérieure
de cuisse : coupes frontales, sagittales et axiales T2 avec saturation du
signal de la graisse et axiales T1.

IRM Pratique - 2ème édition
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

4

Hanche, bassin, cuisse

POINTS D'INTERPRÉTATION
1. Épanchement articulaire coxofémoral
L'abondance de l'épanchement doit être évaluée qualitativement (faible,
moyen, important).

2. Corps étrangers intra-articulaires (nombre, morphologie,
taille et signal en T1 et T2)
3. Synoviale articulaire
On recherche un épaississement focal ou diffus de la synoviale articulaire,
des érosions osseuses, des pigments d'hémosidérine.

4. Os
Tête fémorale et cotyle : signal en T1 et T2, images linéaires (lignes d'impaction trabéculaire ou liséré d'ostéonécrose), géode, ostéophytes marginaux,
contours de la tête fémorale (coupes sagittales).
Dans l'ostéonécrose de la tête fémorale, il faut :
n évaluer le pourcentage de surface articulaire intéressé par le territoire ostéonécrotique (&lt; 15 %, 15–30 %, &gt; 30 %) sur les coupes
sagittales ;
n évaluer le signal du territoire ostéonécrotique (graisseux, œdémateux
ou mixte) ;
n évaluer l'existence d'un collapsus sous-chondral et d'un pincement
articulaire ;
n localiser le secteur de tête fémorale intéressé par l'ostéonécrose
(médial, central ou latéral).
Autres structures osseuses :
n hypersignal T2 contusif associé à des fissures osseuses (sacrum, col
fémoral, branches ischio- et/ou iliopubiennes) ;
n remplacement médullaire par des lésions en hyposignal T1
­(pathologie tumorale).

5. Cartilage articulaire

Il est difficile à évaluer sur une IRM simple. La meilleure séquence est
celle en densité de proton avec saturation du signal de la graisse dans le
plan sagittal. On doit localiser et mesurer les lésions cartilagineuses. La
recherche de lésions cartilagineuses focales relève de l'arthro-IRM.



Points d'interprétation

5

6. Bourrelet cotyloïdien
On recherche des anomalies morphologiques du bourrelet, des images linéaires
en hypersignal T2 correspondant à des fissures ou un kyste du bourrelet.
Les lésions du bourrelet cotyloïdien sont le plus souvent antéro­
supérieures ou postérosupérieures. Elles sont mieux vues en arthro-IRM.

7. Ligament rond
Il peut être épaissi et en hypersignal dans le cadre de pathologies variées
(traumatique, dégénérative ou synoviale).

8. Bourses séreuses périarticulaires de hanche
La bourse du muscle psoas-iliaque en avant de l'articulation coxofémorale et en
dehors des vaisseaux fémoraux communique avec l'articulation coxofémorale
chez 15 à 30 % des patients, les bourses des muscles fessiers autour du grand
trochanter, la bourse de l'obturateur interne, la bourse du muscle piriforme.

9. Muscles et tendons
n Infiltration

œdémateuse interstitielle respectant la continuité des
fibres musculaires avec un aspect en plume d'oiseau.
n Destruction focale des fibres musculaires avec des images liquidiennes
intramusculaires et des fibres légèrement rétractées.
n Épanchement dans les aponévroses intramusculaires ou intermusculaires.
n Épaississement des tendons à leur insertion ou des cloisons tendineuses intramusculaires.
n Ruptures tendineuses (aux insertions ou dans le muscle).
n Arrachement osseux à l'insertion tendineuse.
n Images cicatricielles : épaississement fibreux du myotendon, calcifi­
cation d'un ancien hématome, atrophie graisseuse en T1.
Les muscles le plus souvent atteints sont : le droit antérieur, le moyen fessier,
les ischiojambiers (biceps fémoral, demi-membraneux et demi-tendineux),
les adducteurs.
L'hématome intramusculaire post-traumatique réalise une collection
intramusculaire dont les limites sont nettes. Le signal de l'hématome
intramusculaire est souvent hétérogène en raison de l'existence de saignements récurrents. L'existence de plage en hypersignal T1 est très évocatrice du diagnostic. Si une injection de gadolinium est réalisée, on
observe une prise de contraste périphérique.

6

Hanche, bassin, cuisse

10. Articulation sacro-iliaque : épanchement, érosions osseuses,
anomalies de signal sous-chondrales
11. Symphyse pubienne
Algodystrophie de hanche.
Sur cette coupe frontale T2 avec saturation
du signal de la graisse, on observe un
hypersignal diffus de la tête fémorale, du col
fémoral et de la région intertrochantérienne.
Cet hypersignal est homogène. Il n'y a
pas d'anomalie de signal du cotyle ni
d'ostéophytose marginale, fréquente lors
de la pathologie articulaire dégénérative.
On n'observe pas de liséré d'ostéonécrose. Il existe une petite lame d'épanchement
articulaire réactionnel. Cet aspect est caractéristique d'un œdème osseux transitoire
de hanche ou algodystrophie. Il faut vérifier la correspondance de l'hypersignal T2
avec un hyposignal sur la séquence T1.

Aspect en plume d'oiseau des lésions
musculaires traumatiques.
Anomalie du signal musculaire observé
après un traumatisme direct (sport de
contact) ou lors d'un étirement à la
jonction intramusculaire myotendineuse
et correspondant à un œdème et
une hémorragie interstitielle avec un
saignement entre des fibres musculaires
qui restent pour la plupart continues. Il
s'agit d'hypersignaux linéaires parallèles
aux fibres musculaires, observés sur les séquences T2 ou STIR, rappelant l'aspect
d'une plume d'oiseau. On en voit ici un exemple au niveau du muscle droit
antérieur droit. Cette lésion musculaire s'associe dans le cas présenté à une rupture
partielle de la jonction myotendineuse intramusculaire avec une petite rétraction
myotendineuse.

Cicatrice fibreuse et atrophie musculaires
post-traumatiques.
Sur cette coupe axiale T1, on observe
un épaississement du tendon du semitendineux droit associé à une amyotrophie
très importante des muscles de la loge
postérieure de cuisse (comparer avec le
côté gauche).



Points d'interprétation

Conflit antérieur de hanche.
Sur cette coupe frontale en densité
de proton avec saturation du signal
de la graisse, on observe des lésions
cartilagineuses supérieures de la tête
fémorale, des lésions cartilagineuses
du cotyle en regard et une image kystique
du cotyle. Chez un sujet jeune, ces images
sont évocatrices d'un conflit antérieur. Ces
lésions peuvent s'associer à un kyste du
bourrelet cotyloïdien et peuvent évoluer vers
une coxarthrose. L'IRM montre également les
anomalies morphologiques associées
au conflit antérieur : rétroversion du cotyle
(sur les coupes axiales) et « bosse » à la
jonction entre le col fémoral et la tête fémorale dans la région antérosupérieure
du col fémoral (coupes frontales).

Coxarthrose.
Sur cette IRM en séquence T2 avec
saturation du signal de la graisse, on
observe des signes caractéristiques de
coxarthrose : des lésions cartilagineuses
antérieures et supérieures de la tête
fémorale et du cotyle, une ostéophytose
marginale céphalique et une petite image
géodique du cotyle.
Dans la coxarthrose commune, les lésions
cartilagineuses sont localisées au début
au niveau supérieur, antérieur et externe
de l'articulation. Elles s'accompagnent des
autres signes caractéristiques d'arthrose :
ostéophytes marginaux, géodes souschondrales en regard des lésions
cartilagineuses et sclérose sous-chondrale
(hyposignal T1 et T2) de l'os sous-chondral.

7

8

Hanche, bassin, cuisse

Déchirure du ligament rond.
L'IRM montre un épaississement et un
hypersignal du ligament rond gauche en
rapport avec un antécédent traumatique
chez une danseuse. Les diagnostics
différentiels sont une arthrose débutante
ou une pathologie de la synoviale articulaire.
Les lésions traumatiques du ligament rond
sont parfois associées à des lésions cartilagineuses focales.

Déchirure myotendineuse.
Sur cette coupe sagittale, on observe une
discontinuité focale de la lame tendineuse
du muscle vaste latéral (localisation donnée
par les coupes axiales) et une infiltration
œdémateuse des fibres musculaires à leur
insertion sur cette lame tendineuse. La lame
tendineuse est épaissie et partiellement
rétractée. En plus des signes d'étirement
simples, dans les déchirures musculaires
partielles, on observe une destruction
focale des fibres musculaires entraînant en
IRM des zones en hypersignal T2 liquidien
intramusculaire et fréquemment des
anomalies à la jonction myotendineuse
à type d'amincissement, d'irrégularités des
fibres tendineuses et l'existence fréquente
d'un hématome à la jonction myotendineuse.

Épiphysiolyse.
Il s'agit d'un glissement de la tête fémorale
par rapport au col fémoral, le plus souvent
vers le bas et l'arrière. L'IRM montre un
glissement médial en coxa vara de la tête
fémorale avec un élargissement du cartilage
de croissance, un œdème du col et de la tête
fémorale et un épanchement articulaire.



Points d'interprétation

Fissure du bourrelet cotyloïdien.
Arthro-IRM de l'articulation coxofémorale
gauche montrant une image d'addition
linéaire du bourrelet cotyloïdien
correspondant à une fissure traumatique.

Fractures de contrainte du sacrum
ou fracture en « H ».
C'est une fracture par insuffisance osseuse
se produisant le plus souvent sur un
os ostéoporotique dans les régions de
contrainte mécanique maximale. Au sacrum,
les lignes de fracture dessinent un « H » avec
deux lignes verticales globalement parallèles
traversant en hauteur les ailerons sacrés et
une ligne horizontale traversant le sacrum à
hauteur du deuxième ou du troisième trou
sacré. La barre horizontale n'est pas toujours
présente. L'œdème périfracturaire est souvent très étendu et pose un problème
de diagnostic différentiel avec une lésion tumorale en particulier quand il y a un
contexte de néoplasie sous traitement. Le diagnostic est fait par l'existence en T1,
T2 et T1 après injection de gadolinium d'images linéaires d'impactions trabéculaires
rejoignant les corticales osseuses. L'existence d'autres fractures au niveau des
branches ilio- et ischiopubiennes aide aussi au diagnostic.

Hématome intramusculaire
post-traumatique.
On observe un hypersignal T2
intramusculaire interstitiel du droit
antérieur avec une image ronde
intramusculaire mesurant environ 15 cm
de hauteur. Cette lésion intramusculaire
présente un signal T2 hétérogène avec
des régions en asignal très évocatrices
de pigments d'hémosidérine et donc d'un
hématome.

9

10

Hanche, bassin, cuisse

L'existence d'une masse solide dans l'hématome ou d'une prise de
contraste intralésionnelle doit faire éliminer un processus tumoral intramusculaire. Lors de la cicatrisation, on observe fréquemment, autour et
dans l'hématome, des zones de signal bas en T1 et T2 correspondant à
une fibrose cicatricielle et à des dépôts d'hémosidérine.

Le diagnostic d'hématome intramusculaire post-traumatique repose
essentiellement sur l'histoire clinique et les signes associés.

Kyste du bourrelet cotyloïdien.
On observe une image de signal kystique
(hyposignal T1 et hypersignal T2), bien
limitée, en regard de l'interligne articulaire
coxofémoral antérosupérieur, adjacent
au bourrelet cotyloïdien. Pour confirmer
le diagnostic de kyste du bourrelet, on
recherche sur les autres coupes, des lésions
dégénératives de l'articulation coxofémorale,
des signes de conflit antérieur ou une lésion
traumatique du bourrelet cotyloïdien (sur
l'image présentée, l'image kystique se
prolonge vers l'articulation coxofémorale
par une image linéaire, en hypersignal T2, traversant le bourrelet cotyloïdien
et correspondant à une fissure transfixiante).

Ostéochondromatose synoviale primitive.
On observe un épaississement de la
synoviale articulaire qui présente un
hyposignal T2 se confondant avec les
corps étrangers intra-articulaires, eux aussi
en hyposignal T2, identique à celui du
cartilage articulaire de recouvrement de
la tête fémorale. On observe de multiples
érosions osseuses d'origine synoviale et
un épanchement articulaire cloisonné
par les replis de la synoviale articulaire.
Dans l'ostéochondromatose synoviale, les
corps étrangers ne sont pas toujours bien
délimités. Le diagnostic différentiel avec une
synovite villonodulaire est alors fondé sur le signal des corps étrangers (identique
en T1, T2 et T1 après injection de gadolinium avec le cartilage de recouvrement) et
l'absence de pigment d'hémosidérine.



Points d'interprétation

11

Ostéonécrose de la tête fémorale.
On observe sur cette coupe frontale T1 un
liséré en hyposignal délimitant un territoire
d'os sous-chondral conservant un signal
graisseux. Ces images sont bilatérales et
caractéristiques d'une ostéonécrose des
têtes fémorales. Les critères de mauvais
pronostic (évolution vers un collapsus souschondral) sont une surface du territoire
nécrotique supérieure à 30 % de la surface articulaire de la tête fémorale (coupes
sagittales en densité de proton avec saturation du signal de la graisse), une nécrose
latérale de la tête fémorale, un œdème du col fémoral (séquences T2 avec saturation
du signal de la graisse).

Sacro-iliite rhumatismale inflammatoire.
Sur cette coupe frontale T1, on observe, de
façon bilatérale et globalement symétrique,
des érosions osseuses prédominant
sur le versant iliaque des articulations
caractéristiques d'une sacro-iliite
inflammatoire. Les arthrites septiques sont
pratiquement toujours unilatérales.

Signe de la double ligne.
C'est une image linéaire observée en
séquence pondérée T2 en périphérie
d'une ostéonécrose (par exemple de la
tête fémorale). Cette image linéaire est
concentrique, sinueuse, de quelques
millimètres d'épaisseur. Elle est formée
par une ligne en hyposignal doublée
d'une ligne en hypersignal (dont la
localisation de l'une par rapport à l'autre
dépend du sens d'encodage de phase),
délimitant un territoire osseux (territoire
ostéonécrotique) dont le signal est
variable.

12

Hanche, bassin, cuisse

Tendinobursite du moyen fessier.
Le tendon d'insertion du moyen fessier au
niveau du grand trochanter est légèrement
épaissi et il existe un épanchement liquidien
dans la bourse séreuse du moyen fessier.
Le trochanter est le siège d'une réaction
œdémateuse. L'ensemble de ces éléments
est caractéristique d'une tendinobursite du
moyen fessier.

On observe fréquemment un hypersignal T2 à la face superficielle du
moyen fessier à son insertion trochantérienne et souvent de façon bilatérale. Pour qu'il soit significatif, il faut que cet hypersignal soit associé à une
bursite ou à des images de désinsertion tendineuse.

L'existence d'une érosion osseuse, d'un hyposignal franc du grand
trochanter, d'un épaississement irrégulier de la paroi de la bourse séreuse
et une infiltration importante des parties molles doivent faire éliminer
une cause infectieuse.

STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE
QUEL EXAMEN D'IMAGERIE ?
Les indications principales de l'IRM du bassin ou des hanches sont :
n les douleurs de hanche à radiographie normale ;
n les lésions musculotendineuses du sportif ;
n le bilan diagnostique et préthérapeutique d'une tumeur osseuse
ou des parties molles ;
n la recherche d'une sacro-iliite rhumatismale.
Les radiographies simples ont gardé une place prépondérante dans le diagnostic et le traitement des pathologies de hanche.
Le scanner a pour indications principales :
n le bilan des fractures de l'acetabulum ;
n la mesure de l'antéversion du col fémoral ;



Stratégie diagnostique

13

n le

bilan diagnostique des tumeurs osseuses afin de mieux analyser la
matrice tumorale et l'atteinte de la corticale osseuse.
L'arthroscanner a pour indications principales :
n la recherche de lésions cartilagineuses chez un patient présentant une
hanche douloureuse avec des radiographies simples et une IRM normale ;
au cours de l'arthrographie, on peut également faire un test anesthésique
et infiltrer un corticoïde à action prolongée pour soulager le patient ;
n la recherche de lésion du bourrelet cotyloïdien ;
n le diagnostic et la localisation du pertuis d'un kyste du bourrelet
cotyloïdien ;
n la recherche de corps étrangers intra-articulaires ;
n l'étude des prothèses de hanche où les artéfacts métalliques peuvent
gêner l'interprétation en IRM.
L'arthro-IRM a pour indication l'étude du cartilage articulaire et du bourrelet
cotyloïdien.

QUELLE TECHNIQUE D'IMAGERIE ?
On peut éventuellement ajouter au protocole classique :
n une séquence T1 avec injection de gadolinium : elle est indispensable en
cas de tumeurs, de pathologie synoviale, d'arthrite inflammatoire ou infectieuse ; la séquence T1 gadolinium est souvent réalisée avec saturation du
signal de la graisse afin d'améliorer la visibilité de la prise de contraste ; il ne
faut pas oublier de réaliser une séquence T1 classique avant d'injecter ;
n une séquence T2 en écho de gradient dans les synovites villonodulaires pour la mise en évidence des pigments d'hémosidérine ;
n une séquence permettant de séparer les phases de l'eau et de la
graisse en cas de prothèse (diminution des artéfacts) ;
n une séquence 3D SPGR pour l'étude du cartilage articulaire ;
n une arthro-IRM pour l'étude du cartilage articulaire ou du bourrelet cotyloïdien : injection intra-articulaire de 10 à 20 ml d'une solution contenant du
gadolinium dilué au 1/200e. Le protocole d'examen inclut une séquence T1
avec saturation du signal de la graisse dans les trois plans de l'espace, une
séquence frontale T1 et sagittale T2 en densité de proton et une séquence
T2 en écho de gradient et coupes fines avec acquisition tridimensionnelle.

COMMENT INTERPRÉTER ?
1. Épanchement articulaire coxofémoral
On observe toujours une petite lame liquidienne dans l'articulation coxofémorale. Lorsqu'il est significatif, l'épanchement intéresse le récessus

14

Hanche, bassin, cuisse

a­ rticulaire supérieur et s'accompagne d'un effacement du bourrelet graisseux de la fossette du ligament rond.

2. Corps étrangers intra-articulaires
Ostéochondromatose synoviale primitive : il s'agit d'une métaplasie de
la synoviale articulaire qui produit des corps étrangers cartilagineux qui
peuvent secondairement s'ossifier. Les corps étrangers sont nombreux,
présentent un signal identique à celui du cartilage articulaire ou un signal
variable suivant leur degré d'ossification. Ils sont associés à un épaississement irrégulier de la synoviale articulaire, des érosions osseuses et
s'observent sur une articulation coxofémorale ne montrant aucun signe
d'arthrose. L'existence d'un corps étranger situé au niveau de la fossette du
ligament rond est très importante à signaler car il nécessite une luxation
peropératoire de la tête fémorale et exclut un traitement arthroscopique.
Les lésions ostéochondrales traumatiques, les fractures du cotyle ou les
luxations de hanche, coxarthrose évoluée, lésions du bourrelet cotyloïdien, arthropathies destructrices sont les autres causes de corps étranger
intra-articulaire.

3. Synoviale articulaire
Polyarthrite rhumatoïde : elle se caractérise par l'existence de pannus synoviaux prenant le contraste après injection de gadolinium, entraînant des
érosions osseuses articulaires, une destruction du cartilage articulaire aboutissant à un pincement central de l'interligne articulaire et une médialisation
de la tête fémorale et un épanchement synovial très abondant et des kystes
synoviaux.
Synovite villonodulaire pigmentée : c'est une pathologie tumorale de la synoviale articulaire qui est caractérisée par l'existence de pigment d'hémo­
sidérine, d'images punctiformes ou amorphes en asignal dans la synoviale
articulaire. Les érosions osseuses sont fréquentes ; les pigments d'hémosidérine sont mieux vus sur les séquences T2 écho de gradient.
Ostéochondromatose synoviale.

4. Os
Pathologies intéressant l'os sous-chondral au niveau de l'articulation coxofémorale : fissure osseuse sous-chondrale, algodystrophie ou ostéoporose
transitoire, ostéonécrose avasculaire, coxarthrose destructrice rapide, autres
(coxarthrose, tumeur, pseudotumeur, infection).
Ostéonécrose de la tête fémorale : c'est une anomalie focale de signal souschondral limitée par un liséré en hyposignal T1 avec en T2 le signe de la
double ligne (hypo-, hyper-). Le signal du territoire nécrotique délimité par
le liséré est variable. Après injection de gadolinium, l'os dévascularisé ne
prend pas le contraste. En général il s'agit d'une petite bande sous-­chondrale



Stratégie diagnostique

15

du territoire nécrotique. L'évolution de l'ostéonécrose peut se faire vers un
collapsus sous-chondral qui s'associe en IRM à un œdème du col fémoral.
Ultérieurement l'ostéonécrose évolue vers une arthrose secondaire. Les
­critères de mauvais pronostic (évolution vers un collapsus sous-chondral)
sont une surface du territoire nécrotique supérieure à 30 % de la surface
articulaire de la tête fémorale, une nécrose latérale de la tête fémorale, un
œdème du col fémoral.
Algodystrophie ou œdème transitoire de la hanche : c'est une pathologie
d'étiologie inconnue observée plus fréquemment chez l'homme entre 30 et
65 ans ou chez la femme au troisième trimestre de la grossesse et présentant des signes cliniques et un aspect IRM caractéristiques. L'IRM montre une
plage d'œdème (hyposignal T1, hypersignal T2), intéressant tout ou une partie de la tête fémorale et s'étendant en dégradé vers le col et parfois la région
intertrochantérienne. Après injection de gadolinium, on observe une prise
de contraste homogène de la zone de signal médullaire pathologique. Il n'y
a pas d'anomalie de signal du cotyle ni de signe de la double ligne.
L'algodystrophie s'associe fréquemment à un épanchement articulaire, une
ligne d'impaction sous-chondrale (en effet, la fragilisation osseuse observée dans l'œdème transitoire de hanche peut favoriser de petites fissures de
contrainte épiphysaire) et une infiltration œdémateuse des parties molles.
Les formes partielles ou sectorielles n'intéressent qu'un quadrant de la tête
fémorale et peuvent poser des problèmes de diagnostic différentiel avec une
lésion osseuse focale épiphysaire. Il faut confronter l'IRM avec le terrain, la
clinique et les radiographies simples. Les autres diagnostics différentiels de
l'algodystrophie sont une arthrite septique (anomalie de signal sur le cotyle
et la tête fémorale et chondrolyse globale) et un ostéome ostéoïde de la corticale interne du col fémoral qui peut s'associer à un œdème important de
la région intertrochantérienne, mais qui respecte le plus souvent l'os souschondral de la tête fémorale.
Arthrose destructrice rapide : elle est définie par un pincement rapide de
l'interligne articulaire coxofémoral sur des radiographies simples successives. Elle est caractérisée par un pincement central de l'interligne articulaire sans ostéophyte. L'IRM montre un épanchement articulaire, un
pincement central de l'interligne articulaire et des anomalies de signal
sous-chondrales de type œdémateux (hyposignal T1 et hypersignal T2)
prédominant au niveau de la tête fémorale. Il n'y a pas de liséré d'ostéonécrose. Elle peut s'associer à des images kystiques sous-chondrales et
à des images de fissures sous-chondrales. Elle aboutit rapidement à une
arthropathie destructrice. Les diagnostics différentiels sont une arthrite
de hanche, une arthropathie microscristalline, une ostéonécrose atypique
de la tête fémorale.
Les autres lésions osseuses sont les fractures par insuffisance, les fractures
de fatigue et les lésions tumorales, pseudotumorales et infectieuses.

16

Hanche, bassin, cuisse

5. Cartilage articulaire
Coxarthrose : les lésions cartilagineuses sont localisées au début aux
niveaux supérieur, antérieur et externe de l'articulation. Elles s'accompagnent des autres signes caractéristiques d'arthrose : ostéophytes marginaux, géodes sous-chondrales en regard des lésions cartilagineuses et
sclérose sous-chondrale (hyposignal T1 et T2) de l'os sous-chondral. Les
ostéophytes sont bien visibles sur les séquences frontales T1 au niveau
de la tête fémorale et au niveau du ligament rond. Chez les sujets jeunes
la coxarthrose se développe en cas de dysplasie de hanche ou de conflit
antérieur.
Conflit antérieur : conflit chronique entre la partie antérieure de la tête
fémorale et la paroi antérieure du cotyle lors des mouvements de flexion
et rotation interne. Le conflit aboutit à des lésions du bourrelet cotyloïdien
antérieur, des lésions du cartilage articulaire localisées à la partie supérieure
et antérieure de l'interligne articulaire et de petites géodes sous-chondrales.
On observe également des remaniements osseux de la partie antérieure du
col fémoral. Le conflit antérieur est favorisé par une rétroversion du cotyle
et une dysplasie épiphysaire avec en particulier une « bosse » à la jonction
entre le col fémoral et la tête fémorale dans la région antérosupérieure de
la hanche.

6. Ligament rond
On cherche un épaississement ou des anomalies du signal du ligament
rond.

7. Bourrelet cotyloïdien
Les lésions du bourrelet cotyloïdien sont le plus souvent antérosupérieures
ou postérosupérieures. Elles sont la conséquence de traumatismes répétés
(football, hockey, golf, gymnastique, danse, sport de combat) et peuvent s'intégrer dans un syndrome de conflit antérieur de hanche. Les lésions peuvent
aller d'une petite fissure non transfixiante, difficile à diagnostiquer en IRM,
à une anse de seau du bourrelet dans l'articulation.
Les kystes du bourrelet correspondent à un kyste synovial se formant
à partir d'une fissuration traumatique ou dégénérative du bourrelet
cotyloïdien.

8. Bourses séreuses périarticulaires de hanche
Les causes les plus fréquentes de bursite sont :
n une hyperutilisation, un conflit mécanique ;
n une pathologie rhumatismale (polyarthrite rhumatoïde) ;
n une coxarthrose, une ostéonécrose ;
n une infection.



Stratégie diagnostique

17

9. Muscles et tendons
Le diagnostic différentiel des lésions musculaires traumatiques est :
n le DOMS syndrome (apparition progressive et retardée des douleurs
après un traumatisme, il s'agit d'une dénervation intéressant un groupe
de muscles) contusion par choc direct ;
n une myosite ;
n une thrombose veineuse (l'œdème musculaire suit les veines
thrombosées) ;
n une tumeur des parties molles (effet de masse, pas de notion traumatique, lésion extramusculaire, extension à plusieurs groupes fonctionnels, prise de contraste intralésionnelle).

10. Articulation sacro-iliaque
Les pathologies le plus fréquemment rencontrées sont les remaniements
dégénératifs, une sacro-iliite dans le cadre d'un rhumatisme axial, une
ostéose iliaque condensante, une arthrite septique.

COMPTE RENDU
Le compte rendu de l'IRM bassin/hanche doit préciser l'indication de l'examen, la marque et le modèle de la machine, la puissance du champ, la technique utilisée, les résultats sémiologiques, leur interprétation (conclusion)
en fonction de l'histoire clinique et de l'examen du patient.
En cas d'anomalie parmi les éléments suivants on décrit les éléments sémiologiques :
• épanchement articulaire ;
• corps étrangers intra-articulaires ;
• synoviale articulaire ;
• os ;
• cartilage articulaire ;
• bourrelet cotyloïdien ;
• ligament rond ;
• bourses séreuses périarticulaires de hanche ;
• muscles, tendons et autres parties molles ;
• articulations sacro-iliaques et symphyse pubienne ;
• axes neurovasculaires ;
• rachis lombaire bas situé dans le champ d'exploration ;
• structures pelviennes.
La conclusion doit intégrer les éléments sémiologiques à l'histoire du patient
et à l'examen clinique pour donner par ordre d'importance décroissante le
ou les diagnostics.

C HA P IT R E

2

Genou

OBJECTIFS
 L'indication principale est la recherche de lésions méniscoligamentaires mais la diversité des prescripteurs fait que l'on peut rencontrer
toute sorte de pathologie ostéoarticulaire allant de la lésion méniscale
à la tumeur osseuse en passant par les pathologies rhumatismales et
dégénératives.
TECHNIQUE
 Antenne genou
 Plan de coupe et pondération : sagittales T1, sagittales, frontales et
axiales T2 en densité de proton (TE autour de 30 ms) et saturation du
signal de la graisse.

IRM Pratique - 2ème édition
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

20

Genou

POINTS D'INTERPRÉTATION
1. Ménisques
Les anomalies méniscales morphologiques et de signal peuvent être classées en :
n anomalies dégénératives ;
n fissure que l'on décrit en horizontale, verticale, radiaire, oblique ou
complexe ;
n lésion méniscale déplacée : lésion en anse de seau et variantes, copeau
ou languette ;
n autres : ménisque kystique, ménisque discoïde.

Ne pas oublier d'analyser les coupes transversales.

Une amputation méniscale peut être secondaire à une méniscectomie
partielle.

On peut observer des images linéaires intraméniscales en hypersignal
atteignant la surface articulaire dans la chondrocalcinose articulaire (voir
radiographies simples), dans les ménisques opérés (images périphériques
cicatricielles, zone de suture méniscale, voir IRM préopératoire) ou correspondant à une fissure périphérique verticale cicatricielle. Les images cicatricielles ne sont pas en hypersignal T2 liquidien.

En cas d'antécédent de méniscectomie, on étudie le moignon méniscal restant à la recherche d'une récidive de lésion méniscale et on
recherche un fragment méniscal déplacé.

2. Ligaments croisés
Ligament croisé antérolatéral (LCA) et ligament croisé postéromédial (LCP).
On recherche des signes directs (épaississement, hypersignal ou absence
de croisé dans les ruptures anciennes) et indirects de lésion des ligaments
croisés.
En cas d'antécédent de ligamentoplastie, on étudie la morphologie et le
signal de la plastie, la position du tunnel tibial et on recherche des signes
d'arthrofibrose.



Points d'interprétation

21

Ne pas oublier d'analyser les coupes transversales.

3. Plans « capsuloligamentaires » collatéraux
Ligament tibial collatéral (LTC), ligament fibulaire collatéral (LFC), tendon du
biceps femoris, tendon poplité, bandelette iliotibiale, tendons de la patte
d'oie (couturier, demi-tendineux et droit interne) et demi-membraneux.

4. Lésions osseuses ou ostéochondrales
Lésions osseuses contusives post-traumatiques sans trait de fracture, vraie
fracture non déplacée, fracture avec enfoncement articulaire (plateaux
tibiaux), fracture ostéochondrale de type ostéochondrite disséquante,
« ostéonécrose spontanée » du condyle fémoral médial, fissure osseuse
sous-chondrale (condyle fémoral médial, plateau tibial médial), algodystrophie, infarctus métaphyso-épiphysaire (traitement corticoïde au long cours),
tumeur osseuse.

En cas d'immobilisation par attelle ou dans les suites d'une intervention chirurgicale, on observe fréquemment un aspect moucheté diffus de
la moelle osseuse en hypersignal T2 et hyposignal T1.

Tumeur osseuse : il faut être très vigilant lorsque l'on croit déceler une
contusion osseuse :

celle-ci doit s'intégrer dans un contexte traumatique et peut être isolée,
en cas de traumatisme direct, mais s'associe généralement à des lésions
méniscoligamentaires ;

en T1, une contusion osseuse ne présente jamais un hyposignal homogène et ses limites sont mal définies ; on voit souvent une petite ligne
d'impaction trabéculaire au sein de l'œdème contusif en T1 ou en T2 ;

la corticale osseuse n'est jamais détruite sauf à l'extrémité d'une ligne
de fracture ; en cas de doute, on peut s'aider d'une séquence T1 avec
injection de gadolinium et on doit demander un scanner centré.

Lorsque l'on décrit une lésion ostéochondrale, il faut rechercher un
corps étranger intra-articulaire soit chondral pur (même signal que le cartilage articulaire), soit ostéochondral ou ossifié (entouré d'une couronne
en asignal).

22

Genou

Chez les jeunes on observe souvent des résidus de moelle hématopoïétique au niveau diaphysométaphysaire et parfois épiphysaire qui
donnent un aspect d'infiltration médullaire en hyposignal T1 et hypersignal
T2. Ces îlots médullaires ont toujours un signal T1 supérieur à celui des
muscles. En cas de doute on peut faire une séquence T1 sur le membre
controlatéral car ces îlots sont bilatéraux.

5. Cartilage articulaire fémorotibial
Nombre, taille, profondeur des lésions cartilagineuses.

6. Appareil extenseur
Anomalies morphologiques rotulienne et trochléenne, cartilage articulaire :
nombre, taille, profondeur des lésions cartilagineuses, tendon rotulien : à
la pointe de la rotule ou à l'insertion tibiale ; tendon quadricipital, ailerons
rotuliens.

7. Épanchement articulaire, bourse de glissement,
récessus poplité
8. Synoviale articulaire
9. Muscles et axe vasculaire poplité
Ne pas passer à côté d'une lésion tumorale : le problème se pose surtout avec un hématome post-traumatique ; il peut avoir un signal hétérogène, prendre le contraste en périphérie, se calcifier. Il y a en général une
histoire clinique cohérente. Au moindre doute il faut demander un examen de contrôle.

Bien que le diagnostic de phlébite ne relève pas de l'IRM, celle-ci
s'observe sous la forme d'une infiltration œdémateuse musculaire le
long de l'axe veineux poplité avec visualisation de la thrombose
veineuse.



Points d'interprétation

23

10. Articulation péronéotibiale supérieure
Amputation méniscale.
Un ménisque normal est visible sur au
moins deux coupes sagittales périphériques
(de 4 ou 5 mm d'épaisseur) sous la forme
d'une corne antérieure et d'une corne
postérieure réunies par un segment moyen.
En cas de déplacement d'un fragment
méniscal à partir du bord libre du ménisque,
on observe une disparition de la continuité
entre le segment antérieur et le segment
postérieur sur les deux premières coupes
sagittales périphériques méniscales. Ceci
aboutit à un aspect anormalement court
d'un segment méniscal (en particulier du
segment postérieur du ménisque médial). Dans ce cas, il faut rechercher un fragment
méniscal déplacé.

En cas d'antécédent de méniscectomie partielle, on observe une
amputation méniscale.

Le patient peut avoir un antécédent de méniscectomie partielle et
une lésion méniscale déplacée.

Bursite simple.
Collection liquidienne (hyposignal T1,
hypersignal T2, homogène, liquidien) dont
les limites correspondent à une bourse
séreuse anatomique de volume supérieur à
la normale. Si une injection de gadolinium
est pratiquée, la paroi de la bourse séreuse
prend le contraste de façon homogène,
sans épaississement focalisé et sans image
nodulaire.
Au genou, les localisations habituelles sont
la patte d'oie, le demi-membraneux, les
bourses prépatellaires et infrapatellaires,
le récessus poplité, la bourse du ligament tibial collatéral. Sur l'image présentée,
on observe une bursite du ligament fibulaire collatéral.

24

Genou

La bursite simple est souvent isolée. L'existence d'un épaississement
de la paroi de la bourse séreuse, d'un contenu hétérogène et d'anomalies
osseuses, articulaires ou des parties molles de voisinage doit faire rechercher une pathologie associée (bursite proliférative).

Corps étranger intra-articulaire.
On observe un corps étranger cartilagineux
pur dans le récessus sous-quadricipital. Il
s'agissait ici de la migration d'un fragment
du cartilage de recouvrement du condyle
fémoral interne dans le cadre d'un
traumatisme.

Dès qu'on observe une lésion cartilagineuse profonde isolée il faut
rechercher un corps étranger migré.

Cyclops.
C'est une masse tissulaire à prédominance
fibreuse se développant dans les
suites d'une ligamentoplastie du
ligament croisé antérieur, en avant de
la plastie ligamentaire, dans la région
intercondylienne antérieure et entraînant un
défaut d'extension du genou. Cette masse
correspond à une métaplasie tissulaire
secondaire à un conflit antérieur mécanique
entre la ligamentoplastie et la région
intercondylienne antérieure. Ce nodule
fibreux présente un signal intermédiaire sur
les séquences T1 et T2.



Points d'interprétation

Fissure méniscale.
On observe, sur cette coupe sagittale en
densité de proton avec saturation du signal de
la graisse, une image linéaire en hypersignal
séparant la corne postérieure du ménisque
interne. Cette image rejoint les surfaces
articulaires supérieure et inférieure. Elle s'étend
jusqu'à la corne antérieure du ménisque
interne. Il s'agit d'une fissure verticale
longitudinale. Ce type de fissure s'observe
en association avec une rupture du ligament
croisé antérieur et est souvent déplacée en
anse de seau.

Fissure méniscale radiaire.
Image linéaire verticale, située à la
jonction entre la corne antérieure et la
corne moyenne du ménisque externe,
correspondant à une fissure radiaire. Ces
lésions peuvent passer complètement
inaperçues sur les coupes coronales. Elles
sont en revanche bien visualisées sur les
coupes axiales. Elles s'associent très souvent
à un trait de refend horizontal qui se
prolonge vers la jonction méniscocapsulaire
et qui alimente un kyste méniscal comme
sur l'image présentée.

Fissure osseuse.
Anomalie de signal linéaire, en hyposignal,
s'observant dans l'os trabéculaire, dans la
région épiphysaire ou métaphysaire. Dans la
région épiphysaire, ces anomalies de signal
ont une orientation globalement parallèle
à la surface articulaire qu'elles peuvent
atteindre par endroits. Dans la région
métaphysaire, les fissures osseuses sont
perpendiculaires aux travées osseuses.

25

26

Genou

Dans la région épiphysaire, les lignes d'impaction trabéculaire doivent
être différenciées du liséré de démarcation d'une ostéonécrose par l'absence du signe de la double ligne en séquence pondérée T2 et par le fait
qu'elles n'atteignent pas la surface articulaire au niveau de toutes leurs
extrémités.

Infarctus métaphyso-épiphysaire.
Images linéaires, concentriques, sinueuses,
de quelques millimètres d'épaisseur, formées
par une ligne en hyposignal doublée d'une
ligne en hypersignal sur les séquences T2
(dont la localisation de l'une par rapport
à l'autre dépend du sens d'encodage de
phase), délimitant un territoire osseux
dont le signal est variable. Le territoire
ostéonécrotique ainsi délimité peut être
épiphysaire ou métaphysaire. L'association d'infarctus épiphysaires et métaphysaires
est fréquente. Au niveau épiphysaire, l'infarctus peut se compliquer d'un
collapsus sous-chondral. Sur l'image présentée, on observe de multiples infarctus
métaphysaires et épiphysaires intéressant le fémur, le tibia et la rotule.

Kyste méniscal.
Accumulation de liquide synovial en dehors
du bord capsulaire d'un segment méniscal
à travers une fissure méniscale le plus
souvent horizontale ou oblique, aboutissant
à la formation d'une image ronde parfois
polylobée de signal liquidien (hypersignal T2
et hyposignal T1). Il s'observe le plus souvent
au niveau du ménisque médial avec un
développement postéromédial, ou au niveau
du ménisque latéral avec un développement
antérolatéral. Ici on observe un exemple de
kyste méniscal interne se développant à partir
d'une fissure horizontale de la corne postérieure du ménisque interne.

Ne pas confondre une bursite du ligament tibial collatéral avec un
kyste méniscal médial. La bursite se développe le long du ligament sans
continuité avec le ménisque.



Points d'interprétation

27

Certains kystes méniscaux se développent sans que l'on puisse mettre
en évidence de lésion méniscale, on parle alors de kyste paraméniscal.

Lésion cartilagineuse focale.
Sur cette coupe frontale en densité de
proton avec saturation du signal de la graisse
on observe une lésion cartilagineuse focale
post-traumatique en surface portante du
condyle fémoral interne (flèche). Noter
également la fracture du plateau tibial
interne. Il s'agit d'un décollement d'un
fragment de cartilage dont une partie
est déjà libre dans l'articulation. Dans
les arthropathies dégénératives débutantes, on observe également des lésions
cartilagineuses, plutôt à type de fissurations, d'ulcérations ou de défects focaux.

Lésion méniscale déplacée en copeau
ou languette méniscale.
Certaines lésions méniscales (souvent
obliques) s'accompagnent du déplacement
d'un fragment méniscal en dedans des
structures capsuloligamentaires collatérales.
Ces lésions s'observent plus fréquemment
au niveau du ménisque interne. Le
fragment méniscal déplacé s'observe sous
la forme d'une structure en hyposignal
T1, T2 en position anormale, plaquée
contre le plateau tibial médial en cas de
déplacement inférieur ou contre le condyle fémoral médial en cas de déplacement
supérieur (image présentée). L'analyse des coupes sagittales, coronales et axiales est
indispensable pour en faire le diagnostic.

Ne pas prendre un fascicule méniscal externe pour une lésion en
copeau.

28

Genou

Lésions méniscales dégénératives.
Le ménisque normal présente en IRM
un hyposignal homogène sur toutes les
séquences. Cet hyposignal est dû à l'absence
de proton mobile (les molécules d'eau étant
liées aux fibres collagènes). La dégénérescence
méniscale s'associe à une accumulation de
mucopolysacaccharides et au trappage de
molécules d'eau à partir du liquide synovial,
entraînant une augmentation de signal
intraméniscal. Ainsi, les lésions méniscales
dégénératives s'observent sous la forme de
régions de signal intermédiaire, punctiformes (uniques ou multiples) ou linéaires, sans
extension à la surface articulaire du ménisque.
On en voit ici un exemple au niveau de la corne postérieure du ménisque interne.

Luxation latérale de la rotule.
Les luxations récidivantes de la rotule sont
toujours latérales et se produisent chez des
patients présentant souvent une dysplasie
fémoropatellaire. L'association des signes
suivants est caractéristique du mécanisme
traumatique : fracture-impaction du condyle
fémoral externe, antérieure, associée à des
lésions ostéochondrales du bord médial de la
rotule et des séquelles de déchirure de l'aileron
rotulien interne. Parfois, il s'y associe un corps étranger intra-articulaire.

Ménisque discoïde.
Il s'agit d'une variante anatomique, le ménisque
ayant la forme d'un disque plutôt que celle
d'une noix de cajou comme un ménisque
normal. Lorsque l'on observe une continuité
entre la corne antérieure et la corne postérieure
d'un ménisque sur plus de trois coupes
successives de 5 mm dans le plan sagittal
ou coronal, on peut affirmer le diagnostic
de ménisque discoïde. On peut également
suspecter l'existence d'un ménisque discoïde
devant un ménisque de hauteur conservée sur
deux coupes successives dans le plan sagittal et coronal ou le suspecter sur une coupe
montrant un ménisque de hauteur continue d'avant en arrière. Il est plus fréquent au
niveau du ménisque externe que du ménisque interne.



Points d'interprétation

29

Rupture du ligament croisé antérieur,
signes indirects : contusions osseuses
en miroir du compartiment fémorotibial
externe.
Œdème osseux sous-chondral (hypersignal
T2 et léger hyposignal T1) observé en
zone portante du condyle fémoral externe
légèrement décalé vers l'avant, avec dans
certains cas une impaction de la surface
articulaire et au niveau du plateau tibial
postéro-externe.

Ces contusions osseuses disparaissent habituellement neuf semaines
après le traumatisme les ayant engendrées, à moins que l'on soit dans le
cadre d'une instabilité ou de subluxations répétées associées à un ligament croisé antérieur rompu anciennement. Il s'agit d'un signe très sensible et quasi spécifique de rupture complète du ligament croisé
antérieur.

Rupture du ligament croisé antérieur (LCA) :
épaississement et hypersignal.
Un ligament normal s'observe sous la forme
d'une bande en hyposignal globalement
parallèle à la ligne de Blumensaat sur les
coupes sagittales ou réalisant une image
oblongue de quelques millimètres
d'épaisseur plaquée contre le condyle
fémoral externe sur les coupes axiales.
Dans les ruptures récentes, on observe
un épaississement et un hypersignal T2
diffus légèrement hétérogène du LCA avec
des limites floues par rapport à la graisse
adjacente. Cet aspect reflète un œdème des
parties molles adjacentes à un ligament croisé antérieur rompu et à une infiltration
œdémateuse du ligament lui-même.

30

Genou

Rupture du ligament croisé
postérieur (LCP).
La sémiologie est proche de celle des
ruptures du LCA, associant épaississement
et hypersignal du LCP avec, dans certains
cas, une discontinuité complète des fibres
ligamentaires avec un espace vide, de signal
liquidien. En dehors des luxations graves du
genou, la rupture du LCP est souvent isolée
sans autre lésion méniscoligamentaire.
Parfois on observe des séquelles de
contusions osseuses antérieures tibiales
(choc direct dans les accidents de
motocyclette). Comme pour le LCA, il faut regarder les trois plans de l'espace et les
séquences T1 et T2.

Rupture du ligament collatéral tibial (LCT).
Hypersignal T2 et tuméfaction des parties
molles à la face profonde et superficielle
du ligament collatéral tibial qui présente
lui-même de façon complète ou partielle
une atténuation importante du signal (un
hypersignal ou un signal intermédiaire) et
un épaississement anormal. Le ligament
collatéral tibial est décollé de la surface
osseuse par la tuméfaction des parties
molles situées à sa face profonde. Les lésions
du ligament collatéral tibial s'observent
fréquemment à son insertion fémorale et
dans sa partie antérieure. En cas de rupture
avec rétraction ligamentaire, on peut observer un aspect en serpentin du ligament
rompu. Le ligament collatéral tibial s'observe au mieux sur les coupes coronales
et axiales.
Signe de la double corne antérieure dans
les anses de seau méniscales.
Fragment méniscal, en hyposignal T1 et T2
observé sur les coupes sagittales, en avant
de la corne antérieure normale du ménisque
lésé, donnant un aspect de corne antérieure
double. Sur les coupes coronales le fragment
méniscal migré est également bien visible
et donne un aspect de corne antérieure
anormalement grosse.



Points d'interprétation

31

Ne pas confondre le fragment méniscal migré avec un gros ligament
méniscal transverse : le ligament méniscal transverse se raccorde progressivement à la corne antérieure lorsque l'on s'éloigne de l'échancrure
intercondylienne.

Ne pas confondre l'aspect de double corne antérieure avec une fissure verticale de la corne antérieure méniscale : dans les lésions en anse
de seau, on observe une corne antérieure de taille et de morphologie normales et un fragment méniscal ajouté en avant.

Ne pas confondre une double corne antérieure sur les coupes frontales avec un ménisque externe discoïde.

Signe du double ligament croisé postérieur
dans les anses de seau méniscales.
Fragment méniscal en forme de languette,
en hyposignal T1 et T2 observé sur les
coupes sagittales, en avant du ligament
croisé postérieur, dans sa concavité, donnant
un aspect de ligament croisé postérieur
double. Le fragment migré est également
visible sur les coupes coronales et axiales
dans l'échancrure intercondylienne. Il s'agit
d'un aspect caractéristique d'anse de seau méniscale.

Les diagnostics différentiels de cette image sur les coupes en densité
de proton avec saturation du signal de la graisse sont un lobule graisseux
(hypersignal T1) et un corps étranger intra-articulaire (signal en général
identique au signal osseux, donc en hypersignal T1 avec un hyposignal
périphérique correspondant à une corticale).

Ne pas confondre le ligament méniscofémoral antérieur (ligament de
Humphrey) avec un fragment méniscal migré (section ronde sur les
coupes sagittales, trajet).

32

Genou

Signes d'instabilité des fractures
ostéochondrales.
Signes témoignant d'une instabilité du
fragment ostéochondral traumatisé et donc
d'un risque important de migration intraarticulaire, dans les fractures ostéochondrales.
C'est l'étude de l'interface entre la fracture
ostéochondrale et l'os hôte (flèche) qui
donne des éléments en faveur de l'instabilité
du fragment ostéochondral : hypersignal T2
linéaire à l'interface entre le fragment ostéochondral traumatisé et l'os hôte (image
présentée), images kystiques (hyposignal T1, hypersignal T2 liquidien).
Tiroir antérieur du plateau tibial externe.
Mobilité anormale antérieure du plateau
tibial externe par rapport au condyle fémoral
externe secondaire à une rupture du ligament
croisé antérieur et s'observant sur les coupes
sagittales en IRM : déplacement antérieur
du plateau tibial externe par rapport au
condyle fémoral externe. L'existence d'un tiroir
antérieur sur le compartiment externe est
définie par une distance entre les tangentes
verticales à la corticale postérieure du plateau tibial externe et la tangente verticale
à la corticale postérieure du condyle externe supérieure ou égale à 10 mm sur la coupe
passant par le milieu du compartiment externe.

STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE
QUEL EXAMEN D'IMAGERIE ?
L'IRM est l'examen de première intention dans le bilan de douleur du genou,
traumatique ou non, lorsque le bilan radiographique simple ne permet pas
de déterminer la conduite thérapeutique.
Le scanner a pour indications principales :
n le bilan des fractures avec enfoncement articulaire afin de mesurer
l'enfoncement et de réaliser des reconstructions tridimensionnelles qui
peuvent aider le chirurgien pour poser une indication opératoire et pour
choisir la technique opératoire ;
n les syndromes rotuliens pour évaluer les anomalies morphologiques
de l'appareil extenseur (TAGT, pente externe de la trochlée, bascule rotulienne, engagement rotulien) et aider le chirurgien à poser une indication opératoire ;
n les mesures de torsion épiphysaire ;
n le bilan diagnostique des tumeurs osseuses afin de mieux analyser
la matrice tumorale et l'atteinte de la corticale osseuse.

Stratégie diagnostique

33

L'arthroscanner a pour indications principales :
n le bilan d'instabilité d'un fragment ostéochondral car le produit de
contraste pénètre l'interface entre le fragment ostéochondral et l'os hôte
en cas d'instabilité alors que l'IRM ne montre qu'un hypersignal T2 qui
peut ne correspondre qu'à une réaction œdémateuse sans discontinuité
des travées osseuses ;
n la recherche de corps étrangers intra-articulaires car l'injection de produit de contraste ouvre les différents récessus articulaires et délimite les
corps étrangers ;
n l'étude des ménisques opérés car le passage de produit de contraste
dans la fissure méniscale est en faveur d'une récidive fissuraire alors que
parfois en IRM il est difficile de faire la différence entre une image linéaire
séquellaire de la lésion méniscale opérée et une récidive fissuraire ;
n l'étude précise des cartilages articulaires ;
n l'étude des prothèses de genou où les artéfacts métalliques gênent
l'interprétation en IRM ; à noter que dans la plupart des cas, une simple
agrafe de ligamentoplastie n'empêche pas la réalisation de l'IRM ;
n le diagnostic et la localisation du pertuis d'un kyste mucoïde para-­
articulaire.
L'arthro-IRM a pour indication la recherche de récidive de lésion méniscale
après méniscectomie partielle.

QUELLE TECHNIQUE D'IMAGERIE ?
On peut éventuellement ajouter au protocole classique :
n une séquence T1 avec injection de gadolinium : elle est indispensable
en cas de tumeurs, de pathologie synoviale, d'arthrite inflammatoire ou
infectieuse ; la séquence T1 gadolinium est souvent réalisée avec saturation du signal de la graisse afin d'améliorer la visibilité de la prise de
contraste ; il ne faut pas oublier de réaliser une séquence T1 classique
avant d'injecter ;
n une séquence T2 en écho de gradient dans les synovites villonodulaires pour la mise en évidence des pigments d'hémosidérine ;
n une séquence 3D SPGR pour l'étude du cartilage articulaire ;
n une arthro-IRM pour le contrôle de ménisques opérés ou pour l'évaluation des lésions cartilagineuses : injection intra-articulaire de 10 à 20 ml
d'une solution contenant du gadolinium dilué au 1/200e. Le protocole
d'examen inclut une séquence T1 avec saturation du signal de la graisse
dans les trois plans de l'espace, une séquence sagittale T1 et sagittale T2
en densité de proton ;
n une angio-IRM à la recherche d'une dissection de l'artère poplitée dans
les luxations du genou.

34

Genou

COMMENT INTERPRÉTER ?
En IRM il faut toujours regarder les trois plans de l'espace, c'est particulièrement vrai pour l'examen du genou.

1. Ménisques
Il est important de différencier les lésions méniscales traumatiques des
lésions méniscales dégénératives. Ces dernières n'atteignent pas la surface
articulaire et ne sont pas une indication à elles seules d'une arthroscopie.
L'IRM permet souvent de déterminer des signes d'instabilité des lésions
méniscales : fissure en hypersignal T2 liquidien, fissure visible sur au moins
deux coupes contiguës et dans les deux plans de l'espace.
Dans l'arthrose fémorotibiale interne les anomalies dégénératives du segment postérieur du ménisque médial s'associent souvent à une subluxation
médiale du segment moyen et à une désinsertion de l'attache tibiale du segment postérieur du ménisque médial.
L'étude du cartilage de recouvrement est primordiale car l'existence de
lésions cartilagineuses fémorotibiales est un facteur de mauvais pronostic
du traitement arthroscopique des lésions méniscales.
Chez les enfants et les jeunes adultes, on peut observer des anomalies de
signal intraméniscales n'atteignant pas la surface articulaire pour lesquelles
on ne peut pas parler de lésions dégénératives.
Dans le cas des lésions méniscales déplacées, la fissure n'est souvent pas
visible, c'est l'existence d'une amputation méniscale qui fait rechercher
un fragment méniscal déplacé. Le fragment méniscal déplacé est observé
dans l'échancrure intercondylienne dans les lésions en anse de seau avec un
aspect de double ligament croisé postérieur et de double segment antérieur
ou le long des structures capsuloligamentaires collatérales dans les lésions
en copeau.
Les fissures méniscales intéressent le plus souvent le segment postérieur du
ménisque médial et les plus fréquentes sont les fissures horizontales développées sur un ménisque dégénératif, les fissures obliques associées à un
kyste méniscal, les lésions en anse de seau, les fissures verticales périphériques dans le cadre d'une rupture du ligament croisé antérieur. Au niveau du
ménisque latéral, les fissures radiaires à la jonction entre le segment moyen
et le segment antérieur associées à un trait horizontal et à un kyste méniscal
à développement antérolatéral et les lésions en anse de seau sont les plus
fréquentes.

2. Ligaments croisés
Ligament croisé antéro-externe (LCA) : la rupture récente du LCA s'associe en
général à un traumatisme précis (ski, football) avec une laxité clinique et,
aux signes directs, sont associés des signes indirects classiques (contusions,

Stratégie diagnostique

35

f­issure verticale périphérique ou anse de seau méniscale, tiroir antérieur
spontané). Dans les ruptures anciennes, le LCA est soit absent soit horizontalisé (l'insertion tibiale persiste) avec un raccourcissement et une extrémité
fémorale parfois fixée en nourrice sur le ligament croisé postérieur. Le diagnostic de lésion partielle ou de lésion « intrasynoviale » est difficile. Le ligament conserve un trajet à peu près normal mais il présente une concavité
antérieure exagérée, ou il est épaissi à son insertion fémorale (rupture partielle) ou il est grêle et surtout mal visualisé en T1 (rupture intrasynoviale).
Dans ces cas, il faut être prudent et conseiller de faire des clichés radiographiques comparatifs en tiroir antérieur avec un appareillage spécialisé.
Les plasties du LCA sont de plus en plus pratiquées. Deux techniques principales sont utilisées, le transplant de tendon rotulien (Kenneth Jones),
ou l'utilisation des tendons de la patte d'oie (DIDT). Les complications
postopératoires sont principalement la rupture de la plastie et le conflit
antérieur de la plastie avec l'échancrure intercondylienne qui favorise l'apparition d'une arthrofibrose ou « cyclops ». Le cyclops est favorisé par une
plastie trop antérieure (tunnel tibial en avant de la ligne de Blumensaat). Il
se forme alors un nodule fibreux en hyposignal T1 et T2 en avant du bord
antérieur de la plastie (cyclops).
Ligament croisé postérieur (LCP) : la rupture du LCP s'observe souvent dans
les suites d'un choc direct sur la face antérieure du tibia (accidents de motocyclette) et est alors souvent associée à une contusion osseuse tibiale. Dans
d'autres cas la rupture se produit lors d'un traumatisme en extension du
genou et recurvatum et la rupture du LCP est associée à des contusions
osseuses antérieures tibiales et fémorales. Enfin la rupture du LCP peut s'observer dans le cadre de luxation grave du genou avec une rupture des deux
ligaments croisés.
La rupture du LCP est souvent isolée.

3. Plans « capsuloligamentaires » collatéraux
Ligament tibial collatéral (LTC) : on distingue les déchirures bénignes, fréquentes, souvent isolées ou associées à une contusion osseuse du condyle
fémoral latéral postérieur et du plateau tibial latéral dans le cadre d'un traumatisme en flexion valgus, des ruptures complètes avec désinsertion complète fémorale ou tibiale où le ligament rétracté doit être réinséré pour éviter
une laxité séquellaire en particulier chez les sportifs.
Dans l'arthrose fémorotibiale interne ou les fissures osseuses souschondrales du condyle fémoral médial, on observe fréquemment une
réaction inflammatoire le long du LTC qu'il ne faut pas méprendre pour une
déchirure ligamentaire.
Ligament fibulaire collatéral (LFC) : dans les ruptures du LCA on observe souvent un léger épaississement du LFC avec un hypersignal des parties molles
adjacentes témoignant d'un étirement sans rupture, le ligament conservant

36

Genou

un trajet bien rectiligne entre son insertion fémorale et fibulaire. Lorsque le
ligament présente un trajet tortueux sur les coupes sagittales et frontales
avec une discontinuité sur les coupes axiales il faut évoquer une rupture. La
réinsertion chirurgicale rapide est alors indiquée.
Tendon du biceps femoris : il s'insère sur la tête du péroné ; il est parfois lésé
dans les luxations du genou.
Tendon poplité : il est important dans la stabilité du genou. Il est rarement
rompu ou désinséré sauf dans les luxations du genou.
Bandelette iliotibiale : le syndrome de la bandelette iliotibiale est un syndrome de friction chronique entre le tendon du tenseur du fascia lata
(la bandelette iliotibiale) et le condyle fémoral latéral dans les mouvements de flexion-extension du genou. Il entraîne un épaississement de
la bandelette et une inflammation des parties molles situées à sa face
profonde.
Tendons de la patte d'oie (couturier, demi-tendineux et droit interne) et demimembraneux : on recherche un hypersignal T2 le long des tendons de la
patte d'oie ou un épanchement d'une des bourses de glissement (patte d'oie
ou demi-membraneux).

4. Lésions osseuses ou ostéochondrales
Les contusions osseuses ont des localisations particulières liées au mécanisme traumatique (voir rupture du LCA, rupture du LCP, lésions du LCT, luxation latérale de rotule).
Dans les fractures ostéochondrales on doit rechercher des signes d'instabilité du fragment ostéochondral en vue d'une éventuelle fixation
chirurgicale.

5. Cartilage articulaire
Son étude est très fiable sur les séquences en densité de proton avec saturation du signal de la graisse. Les lésions du cartilage articulaire peuvent
être d'origine traumatique ou dégénérative. Dans le premier cas, il s'agit
souvent de lésions focales dont on évalue la taille et la profondeur (superficielle : inférieure ou supérieure à la moitié de l'épaisseur normale du cartilage articulaire sans atteinte de l'os cortical ou profonde : atteignant l'os
cortical). Dans l'arthrose fémorotibiale ou fémoropatellaire, les lésions
sont plus diffuses, prédominent sur un compartiment et s'associent aux
autres signes d'arthrose (anomalies de signal sous-chondrales œdémateuses ou géodiques, ostéophytose marginale, anomalies méniscales
dégénératives).

6. Appareil extenseur
Anomalies morphologiques rotuliennes et/ou trochléennes : dans les dysplasies sévères on observe une trochlée plate ou convexe vers l'avant et une

Stratégie diagnostique

37

rotule monofacettaire. Il existe fréquemment des séquelles de luxation
latérale de la rotule : lésions ostéochondrales du bord médial de la rotule,
contusion du condyle fémoral latéral antérieure et latérale (différente de la
contusion associée aux ruptures du LCA qui se situent à la partie antérieure
de la surface portante du condyle fémoral latéral), lésions de l'aileron rotulien médial.
Tendon rotulien :
n tendinopathie d'hyperutilisation, fréquemment à la pointe de la rotule
avec, dans les formes sévères, un œdème osseux et des signes de rupture
partielle ;
n Osgood-Schlatter au niveau de la tubérosité tibiale antérieure (TTA),
correspondant à des phénomènes de traction répétée sur une TTA non
encore fusionnée chez l'enfant aboutissant à un épaississement tendineux, un œdème osseux et des parties molles.
Tendon quadricipital : rupture lors d'une extension contrariée de la jambe.
Aileron rotulien : dans les luxations de la rotule, la déchirure de l'aileron
rotulien s'associe à une lésion ostéochondrale du bord médial de la rotule
et à une contusion antérieure du condyle fémoral latéral.

7. Épanchement articulaire et récessus poplité
Le kyste poplité est un épanchement enkysté dans la bourse synoviale de
glissement entre le tendon du demi-membraneux et du gastrocnémius
médial.

8. Synoviale articulaire
On doit rechercher un épaississement focal de la synoviale articulaire
lorsque l'on observe un épanchement isolé sans lésion méniscoligamentaire ou ostéochondrale. Il est très important dans ce cas de comparer
les séquences T2 et T1, car en T2 avec saturation du signal de la graisse,
la synoviale présente le même signal que la graisse alors qu'en T1 elle
est en hyposignal. Ces anomalies sont souvent observées au niveau de
la graisse de Hoca, dans l'échancrure intercondylienne en arrière du LCP
ou au-dessus de la rotule derrière le tendon quadricipital. On confirme
le diagnostic en faisant une séquence T1 avec injection de gadolinium
(la synoviale prend le contraste). On recherche alors des signes d'orientation diagnostique comme des pigments d'hémosidérine en asignal (en
faveur d'une synovite villonodulaire pigmentée) ou des signes en faveur
d'un angiome. Dans les arthropathies inflammatoires ou infectieuses, on
observe un épaississement diffus de la synoviale articulaire. Dans l'ostéochondromatose synoviale on observe de multiples corps étrangers intraarticulaires présentant le même signal que le cartilage articulaire et des
érosions osseuses.

38

Genou

9. Muscles et axe vasculaire poplité
Dans les lésions musculaires les points importants sont :
n déterminer s'il existe un hématome intramusculaire ponctionnable ;
n grader les lésions musculaires selon leur gravité.

10. Articulation péronéotibiale supérieure
À ce niveau on observe fréquemment des kystes synoviaux pouvant comprimer le nerf sciatique poplité ou ses branches de division. Ces kystes se
développent le long d'un rameau nerveux articulaire et communiquent avec
l'articulation péronéotibiale supérieure.

COMPTE RENDU
Le compte rendu de l'IRM du genou doit préciser l'indication de l'examen,
la marque et le modèle de la machine, la puissance du champ, la technique
utilisée, les résultats sémiologiques, leur interprétation (conclusion) en
fonction de l'histoire clinique et de l'examen du patient.
On peut faire deux types de comptes rendus : en cas de pathologie dégénérative il peut être intéressant de séparer les résultats suivant les paragraphes
suivants :
n compartiment fémorotibial interne ;
n pivot central ;
n compartiment fémorotibial externe ;
n appareil extenseur ;
n autres (structures capsuloligamentaires, synoviale, muscles, tendons,
axes vasculonerveux).
Sinon on décrit les résultats en analysant chaque élément des points
d'interprétation :
n ménisques ;
n ligaments croisés ;
n plans capsuloligamentaires collatéraux et tendons :
• ligament tibial collatéral (LTC),
• ligament fibulaire collatéral (LFC),
• tendon du biceps femoris,
• tendon poplité,
• bandelette iliotibiale,
• tendons de la patte d'oie (couturier, demi-tendineux et droit interne)
et demi-membraneux ;
n lésions osseuses ou ostéochondrales ;
n cartilage articulaire fémorotibial ;
n appareil extenseur ;

Stratégie diagnostique

39

n épanchement articulaire, bourse de glissement, récessus poplité ;
n recherche de corps étranger intra-articulaire ;
n synoviale articulaire ;
n muscles et axes vasculonerveux ;
n articulation péronéotibiale supérieure

On termine le compte rendu par une conclusion reprenant par importance
décroissante les pathologies observées.

C HA P IT R E

3

Cheville et avant-pied
OBJECTIFS
 Les pathologies traumatiques rencontrées au niveau de la cheville et
du pied sont nombreuses en raison de leur rôle dans la position debout,
la marche et la course. La cheville et l'avant-pied sont également le siège
de pathologies infectieuses, inflammatoires ou tumorales intéressant son
contenant (peau et phanères) et/ou son contenu (os, articulations, ligaments, tendons, muscles, vaisseaux et nerfs). Lorsque la clinique et les
radiographies simples ne suffisent pas à déterminer la prise en charge du
patient, l'IRM, par son contraste et sa résolution, permet le plus souvent
de faire le diagnostic et participe au bilan préthérapeutique.
TECHNIQUE
 Cheville
 Protocole cheville standard : coupes sagittales, coronales et axiales T2
avec saturation du signal de la graisse, et coupes axiales T1. En cas de
pathologie inflammatoire, infectieuse ou tumorale, on ajoute une ou
deux séquences en T1 avec injection de gadolinium et saturation du
signal de la graisse, le plan axial étant le plan de référence.
 Tendon calcanéen : coupes sagittales T1 et T2 en saturation du signal
de la graisse et axiales T2 en saturation du signal de la graisse.
 Aponévrose plantaire : coupes sagittales T1 et T2 en saturation du
signal de la graisse et frontales T2 en saturation du signal de la graisse.
En cas d'hétérogénéité de saturation du signal de la graisse, remplacer les
séquences T2 par des séquences STIR.
 Avant-pied
 Coupes frontales T1 et T2 avec saturation du signal de la graisse, coupes
axiales et sagittales T2 avec saturation du signal de la graisse. En cas de
pathologie inflammatoire, infectieuse ou tumorale, on ajoute une ou
deux séquences en T1 avec injection de gadolinium et saturation du
signal de la graisse, le plan frontal (axial des métatarses) étant le plan de
référence.
IRM Pratique - 2ème édition
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

42

Cheville et avant-pied

POINTS D'INTERPRÉTATION
CHEVILLE
1. Structures osseuses
Signal osseux.

L'hétérogénéité du champ magnétique peut entraîner une variation
de l'annulation du signal de la graisse. Ceci est particulièrement fréquent
à la cheville et entraîne un hypersignal T2 qu'il ne faut pas prendre pour
un œdème osseux.
Corticales osseuses.
Os accessoires.

Os accessoires : ils sont nombreux au niveau de la cheville. Il ne faut
pas les prendre pour des fractures. Ils peuvent être associés à des pathologies spécifiques.

2. Articulations
Épanchement
Cartilage : son analyse est difficile sauf pour les lésions profondes atteignant
l'os cortical ; ces lésions sont mesurées dans le plan sagittal et frontal.

Os sous-chondral
Lésions ostéochondrales du talus :
n localisation médiale ou latérale ;
n taille dans le plan sagittal et frontal ;

Attention à ne pas majorer la taille de la lésion en intégrant l'œdème
osseux (hypersignal T2 et hyposignal T1) ou la condensation osseuse
(isosignal T2 et hyposignal T1) réactionnels périlésionnels.

n présence ou non d'une image kystique sous-chondrale et taille ;
n atteinte

du cartilage de recouvrement (difficile en l'absence d'épanchement articulaire) ;
n enfoncement de la surface articulaire.



points d'interprétation

43

Synoviale articulaire
Recherche de synostose
3. Structures capsuloligamentaires
Complexe ligamentaire collatéral latéral :
n la syndesmose tibiofibulaire (coupes axiales et sagittales) : ligament
tibiofibulaire antérieur, ligament tibiofibulaire postérieur, ligament tibiofibulaire transverse, membrane interosseuse ;
n le ligament talofibulaire antérieur (coupes axiales) ;
n le ligament talofibulaire postérieur (coupes axiales) ;
n le ligament fibulocalcanéen (coupes frontales et axiales).
Complexe ligamentaire collatéral médial ou ligament deltoïde.
Ligament calcanéo-naviculaire.
Ligament en haie et sinus du tarse.

4. Tendons et gaines synoviales (plan axial +++)
Extenseurs.
Fléchisseurs.
On observe fréquemment une petite lame liquidienne dans la gaine
des tendons fléchisseurs lorsqu'il existe un épanchement au niveau de
l'articulation tibiotalienne. En effet, il existe fréquemment une communication entre l'articulation tibiotalienne et la gaine des fléchisseurs. Il ne
s'agit pas d'une ténosynovite.
Fibulaires.

Un épanchement dans la gaine des tendons fibulaires dans un
contexte d'entorse récente de la cheville est en faveur d'une rupture complète du ligament fibulocalcanéen.

Attention à l'angle magique, en particulier au niveau des tendons
fibulaires qui peut parfois être pris pour une rupture dans le trajet sousmalléolaire des fibulaires.

44

Cheville et avant-pied

Calcanéen ou « Achille ».
Le tendon calcanéen ou d'Achille ne présente pas de gaine synoviale.
La sémiologie des lésions tendineuses est commune aux autres articulations et on analyse la taille du tendon (épaissi, grêle, discontinu) et son
signal (augmentation modérée en T1 et T2, images intratendineuses en
hypersignal T2 franc correspondant à des fissures longitudinales).
Le diagnostic de ténosynovite est renforcé par l'existence d'une prise de
contraste de la synoviale après injection de gadolinium.
Tendon calcanéen : on analyse la taille et le signal du tendon, l'existence d'un
épaississement ou d'un amincissement du tendon, le signal des tissus paratendineux, l'existence d'une bursite rétrocalcanéenne, le signal osseux à l'insertion
calcanéenne du tendon, l'existence d'érosions osseuses pour une pathologie
rhumatismale (spondylarthropathie ankylosante). En cas d'anomalie focale de
signal intratendineux, on détermine sa taille, son signal (liquidien ou non), sa
localisation (en plein corps du tendon, à sa face antérieure, à son insertion calcanéenne). En cas de rupture complète, on détermine la hauteur de l'espace vide
de tendon et la zone de rétraction (&lt; 3 cm, 3 à 6 cm, &gt; 6 cm).

5. Muscles
On recherche des lésions musculaires post-traumatiques et des muscles
accessoires. Rechercher une tumeur des parties molles.

6. Aponévrose plantaire
On analyse sur toute sa longueur et dans ses trois faisceaux, son épaisseur,
son signal, les structures périaponévrotiques, son insertion calcanéenne.

7. Tunnel tarsien
Recherche de compression extrinsèque ou de tumeur du nerf tibial postérieur ou de ses branches de division.

AVANT-PIED
1. Structures osseuses
Signal des métatarses, analyse des corticales osseuses, recherche d'images
fissuraires perpendiculaires à la corticale des métatarses, ou de fissures
osseuses sous-chondrales au niveau des têtes métatarsiennes. Éliminer une
tumeur osseuse.

2. Articulations métatarsophalangiennes et tarsométatarsiennes
Épanchement, ostéophytes, géodes sous-chondrales, érosions osseuses,
pincement de l'interligne, étude de la plaque plantaire. Sésamoïdes :



points d'interprétation

45

signal, recherche de fracture ou de fissure de fatigue, de nécrose, arthrose
sésamoïdo-métatarsienne.

3. Tendons et gaines synoviales
Épanchement des gaines synoviales, signal et morphologie tendineux, zone
de rétraction et longueur de la zone vide de tendon en cas de rupture, prise
de contraste de la synoviale, tumeur des gaines synoviales.

4. Espace intercapitométatarsien
Névrome de Morton, bursite.

5. Parties molles
Étude de la graisse sous-cutanée à la recherche de bursite, de lésions d'appui
plantaire, de corps étrangers. Rechercher une tumeur des parties molles.
Angle magique.
Augmentation artéfactuelle du signal
des structures comportant des fibres
collagènes parallèles (tendons, ligaments,
fibrocartilages) lorsque l'axe longitudinal
des fibres collagènes réalise un angle de
55 degrés par rapport au champ
magnétique principal. Cet artéfact est plus
important sur les séquences à TE court
(T1, premier écho du T2 ou séquences en
écho de gradient). On l'observe fréquemment au niveau des tendons de la cheville
lorsque ceux-ci s'inclinent et s'incurvent pour aller s'insérer sur les os de l'avant-pied
au niveau sous-malléollaire médial ou latéral. On en voit ici un exemple au niveau du
tendon tibial postérieur. Les bords de cette plage d'augmentation de signal sont en
continuité avec les bords du tendon.

Aponévrosite plantaire.
Aspect typique associant un
épaississement et un hypersignal T2
de l'aponévrose plantaire à son insertion
calcanéenne, un hypersignal T2 des parties
molles adjacentes et en particulier du court
fléchisseur des orteils et des anomalies
de signal osseuses, œdémateuses,
réactionnelles du calcanéum. On observe
fréquemment un enthésophyte à l'insertion
du fléchisseur des orteils
(« épine calcanéenne ») qui favorise
l'irritation mécanique de l'aponévrose.

46

Cheville et avant-pied

Arthropathie goutteuse.
Coupe frontale T1 au niveau de l'articulation
métacarpophalangienne du pouce
montrant une arthropathie goutteuse
avec de volumineux tophus intra- et
périarticulaires entraînant des érosions
osseuses. Les tophus goutteux sont
des masses en hyposignal T1 et signal
intermédiaire hétérogène en T2 prenant le
contraste après injection de gadolinium. Ils
sont fréquemment observés au niveau du
tendon tricipital, du tendon d'Achille et du
tendon rotulien.

Conflit postéromédial.
Épaississement des parties molles situées à
la face profonde du tendon tibial postérieur
au niveau de la pointe de la malléole
médiale. Il s'agit d'une complication des
accidents traumatiques en varus forcé
associant des lésions graves du plan
ligamentaire externe à un écrasement des
fibres profondes du ligament deltoïde avec
une instabilité résiduelle entraînant un
conflit mécanique chronique et la formation
d'un nodule fibreux.

Fissuration longitudinale du court fibulaire.
Le tendon du court fibulaire, situé en
avant du long fibulaire, est séparé en deux
faisceaux, un faisceau médial luxé en dedans
de la pointe de la malléole latérale et un
faisceau latéral. Cette image correspond
à une fissuration intratendineuse
rétromalléolaire du tendon du court
fibulaire. Le tendon long fibulaire vient au
contact de la malléole latérale. On observe
également un épanchement liquidien
dans la gaine synoviale des fibulaires
correspondant à une ténosynovite.



points d'interprétation

Fracture de l'apophyse antérieure
du calcanéum.
Coupe sagittale T2 montrant un hypersignal
osseux au niveau de la partie antérieure
du calcanéum et au niveau du cuboïde
avec une discontinuité de la corticale
antérieure et supérieure du calcanéum
se prolongeant par une image linéaire en
hypersignal T2 correspondant à une fracture.
Cette localisation fracturaire est assez
fréquente et passe souvent inaperçue sur les
radiographies simples.

Fracture de fatigue du calcanéum.
L'étude du signal osseux montre un
hypersignal T2 du calcanéum mal limité
au sein duquel on observe une image
linéaire en hyposignal T2, perpendiculaire
à la corticale osseuse postérosupérieure
présentant un trajet oblique du haut vers
le bas et d'arrière en avant. Cette image
est caractéristique d'une fracture de
fatigue. L'hypersignal adjacent correspond
à un œdème osseux réactionnel. Il existe
également un épanchement réactionnel
dans l'articulation sous-talienne et
un œdème des parties molles au niveau
du sinus du tarse.
Fracture de fatigue des métatarses.
Coupe frontale T2 montrant une image linéaire
en asignal, perpendiculaire à la corticale du
segment proximal du deuxième métatarsien.
L'image linéaire correspond à la fracture de
fatigue. Hypersignal œdémateux intramédullaire
très étendu et œdème des parties molles
adjacentes au métatarse. Cette localisation est
caractéristique chez les danseuses.

47


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