update reco DT 2016 FORSK .pdf



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18/11/2016

Update des
recommandations
en diabétologie en 2016
Pr. H Iraqi
Rabat, le 13/11/2016

Historique: Découverte de certains antidiabétiques
§ Jadis utilisé pour soigner la peste
§ Le professeur Jean Sterne (1909–1997) de l'hôpital
Laennec à Paris fut le premier à travailler sur la
galégine, ce qui conduisit à la découverte des
biguanides et de la metformine
§ Traitement 2254 pour soigner la fièvre typhoïde en
1940
§ Découverte des comas hypoglycémiques après
traitement, développement des sulfamides
hypoglycémiants

§ Analogue GLP1: l'exénatide, présent dans la salive
du monstre de Gila, un lézard venimeux
§ Utilisé dans le traitement du diabète de type 2

1

18/11/2016

UPDATE DIABÈTE DE TYPE 2
Recommandations

Traitements

Etudes

Millions of people with type 2 diabetes

TRAITEMENTS DU DIABÈTE
250

200

Nateglinide

Linagliptin
Saxagliptin
Vildagliptin
Sitagliptin
GLP-1,
Dapagliflozin
Exenatide
Canagliflozin
Empagliflozin

Repaglinide
Glimepiride

150

Liraglutide

Pramlintide
Miglitol, Voglibose
Rosiglitazone, Pioglitazone
Troglitazone

Sulfonylureas
1950s
100

Acarbose
Metformin
1957
1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2007

2015

YEAR
Adapted from CJ Bailey

2

18/11/2016

FÉDÉRATION INTERNATIONALE DU DIABÈTE

SIMPLE A SUIVRE
COÛT BAS

www.idf.org/treatment-algorithm 2011-people-type-2-diabetesetes 2012

ADA / EASD

Standards of Medical Care in Diabetes 2016. Diabetes Care 2016

3

18/11/2016

SANS CONTROVERSE AUCUNE
LA METFORMINE EN 1° INTENTION…

Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-149

METFORMINE :
RCP MAROC
Une AMM dans l’insuffisance rénale
entre 45 et 60 ml / min : 1g +++

4

18/11/2016

APRÈS LA METFORMINE…

Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-149

UKPDS

Clinical Outcomes for glibenclamide
1977-1997

Heart Attack

Microvascular
Complications

F/NF (n=21)
Complications

¯ 22%
Reduction
(p=0.056)

¯ 34%
Reduction
(p=0.017)

¯ 18%
Reduction
(p=0.018)

ADVANCE : Reduction of new and progressive nephropathy with gliclazide
ACCORD : Glimepiride

UKPDS 33 Lancet 1998; 352: 837-53

5

18/11/2016

QUELLES SOLUTIONS POUR LES HYPOGLYCÉMIES
DES SULFAMIDES?

SELECTION PATIENTS

REFORMULATIONS
Penser aux glinides à la place des sulfamides si patient a
des repas irréguliers ou qui fait des hypoglycémies loin
après le déjeuner
Standards of Medical Care in Diabetes 2016. Diabetes Care 2016

EFFICACITÉ

Effects of répaglinide on HbA1c in
metformin failures

0.0

Continue
metformin

Switch to
répaglinide

Add
répaglinide

–0.2
–0.4
HbA1c (%)

–0.6
–0.8
–1.0
–1.2
–1.4
–1.6

p=0.0016

Moses R, et al. Diabetes Care 1999;22:119–24.

6

18/11/2016

SÉCURITÉ

répaglinide: less hypoglycaemia versus
other SUs

Number of patients (%)

3.5
répaglinide

3.0

Glibenclamide

2.5

Gliclazide

2.0

Glipizide

1.5

Sulphonylurea
pooled

*

1.0

* répaglinide versus

0.5

SU pooled: p<0.03

0
Symptomatic hypoglycaemia with blood glucose reading <2.5 mmol/L
Meta-analysis based on four 1-year comparative, double-blind studies

Smedegaard J. Diabetes 2000;49(Suppl. 1):A131.

APRÈS LA METFORMINE…

Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-149

7

18/11/2016

Pourcentage des patients avec évènement

Critère de jugement cardiovasculaire primaire
Analyse pour la non infériorité

Sitagliptine

Patients à risque

Mois dans l’essai

Sitaglitpine
Placebo

* Décès CV, IDM non fatal, AVC non fatal, hospitalisation pour angor instable
Green JB et al. NEJM 2015

Pourcentage des patients avec évènement

Hospitalisation pour insuffisance cardiaque*

Patients à risque
Sitaglitpine
Placebo

Sitagliptine

Mois dans l’essai

* Ajusté par rapport à un antécédent d’IC au départ
Green JB et al. NEJM 2015

8

18/11/2016

APRÈS LA METFORMINE…

Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-149

EMPAREG :Design de l’étude
Placebo
(n=2333)
Screening
(n=11531)

Randomisation and
traitement
(n=7020)

Empagliflozine 10 mg
(n=2345)
Empagliflozine 25 mg
(n=2342)

§ Les médicaments étaient rajoutées en plus du traitement usuel:
- Les traitements hypoglycémiants devaient être inchangés
pendant les 12 premières semaines
§ Le traitement était assigné comme double aveugle
§ L’étude devait durer jusqu’à ce que au moins 691 patients
présentent un critère de composite primaire évènement primaire

9

18/11/2016

Mortalité cardiovasculaire

Patients avec évenement (%)

Placebo

HR 0.62
(95% CI 0.49, 0.77)
p<0.0001

Empaglifozine

Mois

Nom bre de patients
Em paglifozine
Placebo

Incidence cumulée, HR: Hasard Ratio

Mortalité toute cause
Empagliflozine 10 mg
HR 0.70
(95% CI 0.56, 0.87)
p=0.0013

Empagliflozine 25 mg
HR 0.67
(95% CI 0.54, 0.83)
HR 0.68
p=0.0003
(95% CI 0.57, 0.82)
p<0.0001

Empagliflozine 10 mg
Empagliflozine 25 mg

Mois

Kaplan-Meier estimate. HR, hazard ratio
21

10

18/11/2016

Infections urinaires

Placebo
(n=2333)

Empagliflozine
10 mg
(n=2345)

Empagliflozine
25 mg
(n=2342)

n (%)

Taux

n (%)

Taux

n (%)

Taux

41
(1.8%)

0.71

34
(1.4%)

0.57

48
(2.0%)

0.80

16
(0.7%)

0.28

13
(0.6%)

0.22

16
(0.7%)

0.27

Pyélonephrite†

22
(0.9%)

0.38

15
(0.6%)

0.25

20
(0.9%)

0.33

Urosepsis

3
(0.1%)

0.05

6
(0.3%)

0.10

11
(0.5%)

0.18

Infection urinaire
compliquée*
Infections des voies
urinaires

Taux = par100 patient-années

Infections génitales
Placebo
(n=2333)

Empagliflozine
10 mg
(n=2345)

Empagliflozine
25 mg
(n=2342)

n (%)

Taux

n (%)

Taux

n (%)

Taux

Infections génitales

42
(1.8%)

0.73

153
(6.5%)

2.66

148
(6.3%)

2.55

Effets secondaires
majeurs

3
(0.1%)

0.05

5
(0.2%)

0.08

4
(0.2%)

0.07

Evènements entraînant
l’arrêt du traitement

2
(0.1%)

0.03

19
(0.8%)

0.32

14
(0.6%)

0.23

Homme

25
(1.5%)

0.60

89
(5.4%)

2.16

77
(4.6%)

1.78

Femme

17
(2.6%)

1.09

64
(9.2%)

3.93

71
(10.8%)

4.81

Par sexe

Taux = par100 patient-années
Patients treated with ≥1 dose of study drug
Based on 88 MedDRA preferred terms

11

18/11/2016

APRÈS LA METFORMINE…

Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-149

LEADER: Study design

CV: cardiovascular; DPP-4i, dipeptidyl peptidase-4 inhibitor; GLP-1RA: glucagon-like peptide-1 receptor agonist; HbA1c: glycated hemoglobin;
MEN-2: multiple endocrine neoplasia type 2; MTC: medullary thyroid cancer; OAD: oral antidiabetic drug; OD: once daily; T2DM: type 2 diabetes mellitus.
Presented at the American Diabetes Association 76th Scientific Sessions, Session 3-CT-SY24. June 13 2016, New Orleans, LA, USA.

12

18/11/2016

Primary and key secondary outcomes

CV: cardiovascular; MACE: major adverse cardiovascular event; MI: myocardial infarction.
Presented at the American Diabetes Association 76th Scientific Sessions, Session 3-CT-SY24. June 13 2016, New Orleans, LA, USA.

Event adjudication

*Requiring hospitalization.
ACS: acute coronary syndrome.
Presented at the American Diabetes Association 76th Scientific Sessions, Session 3-CT-SY24. June 13 2016, New Orleans, LA, USA.

13

18/11/2016

LEADER standard of care guidelines

CV: cardiovascular; CVA: cerebrovascular accident; HbA1c: glycated hemoglobin; LDL: low-density lipoprotein; MI: myocardial infarction.
Presented at the American Diabetes Association 76th Scientific Sessions, Session 3-CT-SY24. June 13 2016, New Orleans, LA, USA.

Primary outcome
CV death, non-fatal myocardial infarction, or non-fatal stroke

The primary composite outcome in the time-to-event analysis was the first occurrence of death from cardiovascular causes, non-fatal
myocardial infarction, or non-fatal stroke. The cumulative incidences were estimated with the use of the Kaplan–Meier method, and the
hazard ratios with the use of the Cox proportional-hazard regression model. The data analyses are truncated at 54 months, because less
than 10% of the patients had an observation time beyond 54 months. CI: confidence interval; CV: cardiovascular; HR: hazard ratio.
Presented at the American Diabetes Association 76th Scientific Sessions, Session 3-CT-SY24. June 13 2016, New Orleans, LA, USA.

14

18/11/2016

APRÈS LA METFORMINE…

Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-149

INSULINES À ACTION ULTRA-LONGUE
DEGLUDEC

GLARGINE
CONCENTRÉE À 300 UI

(Tresiba de NovoNordisk) (Toujeo de Sanofi)

15

18/11/2016

ADD –ON THÉRAPIES À LA METFORMINE
ANTI
DIABÉTIQUE
SULFAMIDES

TZDs

HbA1c

Avantages

Longue expérience
Hypoglycémie
VOTRE JUGEMENT CLINIQUE
risque Microvasculaire
Prise de poids

1 à 1,5 %

(UKPDS)

Préconditionnement cardiaque?

Durabilité
Augmentation HDL CT

Insuffisance cardiaque
fractures
Cancer vessie ?

Coût bas votre jugement
Durabilité
imparfaite
ET quel intérêt
clinique
0.5-1.5%
pas hypoglycémie
porte sur : Prise de poids

Prise de poids

DPP-4 inhibiteurs

Désavantages

0,7 à 1.5%

pas hypoglycémie
Urticaire
Risque
toléranced’ Hypoglycémie
Pancréatites ?

co-morbidités

Hosp Insuffisance cardiaque SAVOR?

GLP-1 agonistes

1.5-2.0%

pas hypoglycémie
Perte de poids

Effets GI?
Pancréatites ?

SGLT2 inhibiteurs

0.5-1.0%

pas hypoglycémie
Perte de poids
PA

Infections GU
Polyurie
Déplétion volémique
LDL-C

Sécurité
Coût

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Merci pour votre attention…

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