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Titre: Un parcours de soins spécifique pour la dénutrition
Auteur: Pauline Coti Bertrand

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Nutrition clinique et métabolisme xxx (2016) xxx–xxx

Revue générale

Un parcours de soins spécifique pour la dénutrition夽
A specific clinical pathway for malnutrition
Pauline Coti Bertranda,∗,b , la Commission nutrition et parcours de soins de la SFNEP1
a

Service endocrinologie, diabétologie, métabolisme, nutrition clinique, centre hospitalier universitaire Vaudois, 46, rue du Bugnon, 1011 Lausanne, Suisse
b Société francophone de nutrition clinique et métabolisme (SFNEP), Tour CIT, 3, rue de l’Arrivée, BP 05, 75749 Paris cedex 15, France
Rec¸u le 3 octobre 2016 ; rec¸u sous la forme révisée le 25 octobre 2016 ; accepté le 27 octobre 2016

Résumé
Depuis près de 40 ans, la dénutrition est considérée comme une maladie hospitalière. Or force est de constater que cette dénutrition a pris
naissance en amont dans la communauté et qu’un dépistage hospitalier même précoce reste tardif lorsque l’on considère l’histoire évolutive de
cette pathologie. Durant l’hospitalisation, l’état nutritionnel se détériore fréquemment et dans les situations les plus favorables de traitement, les
durées de séjour de plus en plus courtes n’en permettent que rarement la correction totale. La coordination avec le réseau de soins du domicile devient
alors seule garante de la poursuite des traitements nutritionnels initiés à l’hôpital. La Haute Autorité de santé met en place depuis 2012 différents
parcours de soins qui impliquent le patient ainsi que les professionnels de ville médicaux, paramédicaux et médico-sociaux dans la prévention, le
repérage précoce de la dénutrition et dans sa prise en charge à domicile. Le temps est venu de considérer que comme toute autre maladie chronique,
quel que soit l’âge du patient, la dénutrition requiert un parcours de soins spécifique.
© 2016 Publi´e par Elsevier Masson SAS au nom de Association pour le d´eveloppement de la recherche en nutrition (ADREN).
Mots clés : Assistance nutritionnelle ; Nutrition artificielle ; Conseils diététiques ; Syndrome de renutrition inappropriée ; Activité physique

Abstract
Malnutrition has been considered as a hospital illness for nearly forty years. Despite this fact, we know this malnutrition finds its roots earlier
within the community. Therefore, considering the evolutionary history of this pathology even an early hospital screening proves to be overdue.
Nutritional condition often deteriorates during hospitalization and, with most favorable treatment conditions, increasingly short lengths of stay
rarely allow for a complete correction. Coordination with home care network becomes essential to maintain nutritional treatment that was initiated
in hospital. Since 2012, French health authorities proposes different care pathways involving patients as well as doctors, paramedical and medicosocial practitioners in malnutrition prevention, early detection and home medical care. It is now essential to consider that malnutrition, like any
chronic disease, asks for a specific care pathway, whatever the age of the patient.
© 2016 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of Association pour le d´eveloppement de la recherche en nutrition (ADREN).
Keywords: Nutritional support; Artificial nutrition; Dietary advice; Refeeding syndrome; Physical activity
夽 Devant la publication de nombreux parcours de soins concernant différentes maladies chroniques considérées comme à haut risque de dénutrition, le Comité
administratif de la SFNEP a souhaité entamer une réflexion sur la place de la nutrition dans les parcours de soins existants et a créé une Commission nutrition et
parcours de soins au sein de sa société. Cet article a été rédigé, discuté et validé par les membres de cette commission.
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : pauline.coti@chuv.ch
1 Commission nutrition et parcours de soins de la SFNEP : Pauline Coti Bertrand, coordinatrice (Centre hospitalier universitaire Vaudois, Lausanne, Suisse) ;
Patrick Bachmann (CRLCC Léon-Bérard, Lyon, France) ; Didier Barnoud (Centre hospitalier Lyon-Sud, hospices civils de Lyon, Pierre-Bénite, France) ;
Claudette Dieuleveut (La Fonzille, Vausseroux, France) ; Béatrice Dubern (Hôpital Trousseau, HUEP/AP–HP, Paris, France) ; Véronique Hennequin (Centre de
nutrition Ardennais, Charleville-Mézières, France) ; Francisca Joly (Hôpital Beaujon, AP–HP, Clichy, France) ; Jean-Charles Preiser (Hôpital universitaire Erasme,
Bruxelles, Belgique) ; Didier Quilliot (CHU de Nancy-Brabois, Vandœuvre-lès-Nancy, France) ; Agathe Raynaud-Simon (Département de gériatrie
Bichat-Beaujon-Bretonneau, AP–HP, Paris, France) ; Florence Rossi-Pacini (Coordination générale des soins, Assistance publique des Hôpitaux de Marseille,
Marseille, France) ; Bénédicte Seignez-Dartois (CHRU, Lille, France).

http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2016.10.127
0985-0562/© 2016 Publi´e par Elsevier Masson SAS au nom de Association pour le d´eveloppement de la recherche en nutrition (ADREN).

Pour citer cet article : Coti Bertrand P. Un parcours de soins spécifique pour la dénutrition. Nutr clin métab (2016),
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1. Introduction

2. Diagnostic et bilan initial de la dénutrition

Depuis près de 40 ans, la dénutrition est considérée comme
une maladie hospitalière dont la morbi-mortalité accrue a fait
l’objet de nombreux programmes de dépistage et de prise en
charge thérapeutique. La dénutrition apparaît comme présente
dès l’admission chez 30 à 50 % des patients hospitalisés. Force
est de constater que cette dénutrition a pris naissance en amont,
dans la communauté, et qu’un dépistage hospitalier même précoce reste tardif lorsque l’on considère l’histoire évolutive de
cette pathologie. De plus, pendant la période d’hospitalisation,
l’état nutritionnel se détériore fréquemment et dans les situations
les plus favorables de traitement, les durées de séjour de plus en
plus courtes n’en permettent que rarement la correction totale
[1]. La coordination avec le réseau de soins du domicile devient
alors seule garante de la poursuite des traitements nutritionnels
initiés à l’hôpital.
Dans ce contexte, la mise en place de parcours de soins par
la Haute Autorité de santé (HAS) depuis 2012 est une opportunité incontestable pour une réflexion sur l’implication des
acteurs santé de la communauté dans la prévention et la prise
en charge de la dénutrition lors de toute maladie chronique ou
de cancer. Dans son rapport au ministère des affaires sociales
et de la santé en 2014, le Pr Arnaud Basdevant précise que « la
nutrition occupe une place centrale dans la genèse, l’entretien,
l’aggravation et les conséquences des maladies chroniques »
[2]. Or, seule la personne âgée [3,4], l’enfant atteint de mucoviscidose [5] ou en situation de polyhandicap [6] font l’objet
de recommandations de dépistage et de prise en charge de la
dénutrition en ville. De plus, en l’absence de critère simple de
diagnostic de la dénutrition, des indices multiparamétriques ont
été développés pour dépister les patients à risque de dénutrition à
l’hôpital, d’autres pour prédire leur devenir, d’autres pour initier
une prise en charge nutritionnelle. Aucun ne fait l’objet d’une
utilisation consensuelle chez le patient à domicile. Le temps est
ainsi venu de considérer que, comme toute autre maladie chronique, quel que soit l’âge du patient, la dénutrition requiert un
parcours de soins spécifique [2].
Cet article se réfère à la méthodologie HAS et présente
les premiers éléments de ce parcours de soins (Fig. 1) [7].
Il implique le patient ainsi que les professionnels de ville
médicaux, paramédicaux et médico-sociaux, dans la prévention et le repérage précoce de la dénutrition, dans sa prise
en charge thérapeutique et dans son suivi à domicile. Il précise aussi la coordination entre les professionnels lorsqu’un
traitement nutritionnel initié à l’hôpital doit être poursuivi à
domicile.
En pratique, le médecin généraliste assure la prise en charge
nutritionnelle globale et a trois rôles principaux : il prévient
et dépiste la dénutrition ; il oriente et transfère le patient vers
des spécialistes et experts en nutrition ; il suit et coordonne en
lien avec les centres experts de nutrition le traitement du patient
complexe qu’il a dépisté ou qui a été dépisté lors d’une hospitalisation. À tous les stades, le patient (et son entourage) peut être
impliqué par une éducation thérapeutique à l’auto-soin et/ou à
l’auto-surveillance.

La dénutrition résulte d’un déséquilibre entre les apports et les
besoins protéino-énergétiques de l’organisme. Elle entraîne des
pertes tissulaires ayant des conséquences fonctionnelles délétères [8].
2.1. Quand penser à la dénutrition ?
Une dénutrition doit être évoquée en présence de facteurs
de risque tels que l’âge, l’état de santé, l’état fonctionnel et le
réseau social d’un patient [9]. Sont ainsi considérées comme
à risque les personnes aux âges extrêmes de la vie (l’enfant,
la personne âgée fragile) ; les personnes souffrant de cancer
ou de toute maladie chronique (insuffisance d’organe, maladie inflammatoire et/ou infectieuse, maladie ORL avec troubles
de la déglutition et/ou de la mastication, maladie digestive
avec maldigestion–malabsorption, trouble du comportement alimentaire) ; les personnes allant ou venant de bénéficier d’une
chirurgie majeure ; les personnes âgées polymorbides polymédiquées ; les personnes au décours d’une hospitalisation ;
les personnes vulnérables en situation de polyhandicap ou de
dépendance, en particulier pour l’alimentation ou la mobilité ;
les personnes avec hyperactivité physique. Chez ces patients, la
dénutrition peut découler de différents mécanismes : une carence
d’apports, un hypercatabolisme qui accroît les besoins nutritionnels de base, des pertes accrues digestives, cutanées et rénales
[4,9,10] (Tableau 1).
Des symptômes et des signes cliniques sont évocateurs de
la dénutrition. Un patient (ou son entourage) peut se plaindre
de maigreur, d’un amaigrissement involontaire, d’un manque
d’appétit ou d’une diminution de la prise alimentaire. Il peut
aussi signaler une baisse des performances physiques, des
troubles de la mémoire et/ou de la concentration, un désinvestissement pour les activités du quotidien voire se sentir déprimé,
une asthénie sexuelle, une aménorrhée pour les femmes. Aux
âges extrêmes, le médecin doit être alerté chez l’enfant par un
retard de croissance ou un retard pubertaire, et chez la personne
âgée par une chute ou une fracture ou encore une escarre. Toute
diminution de poids, fonte de la masse musculaire, baisse de
la force musculaire et atrophie de la graisse sous-cutanée est
suspecte de dénutrition.
2.2. Comment poser le diagnostic de dénutrition et évaluer
sa gravité ?
L’évaluation nutritionnelle initiale par le médecin généraliste/spécialiste repose sur un interrogatoire et un examen
clinique, orientés sur :
• l’appétit : il se définit par l’envie de manger et la prise alimentaire qui correspond aux ingesta réels du patient. La situation
actuelle est comparée à la situation habituelle de bonne santé
du patient. L’évaluation analogique de la prise alimentaire
(EPA® ) apparaît corrélée à une enquête alimentaire sur trois

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Fig. 1. Parcours de soins du patient dénutri ou à risque de dénutrition. Cette figure permet de présenter les rôles des différents médecins pouvant être impliqués, en
ville ou à l’hôpital, dans la prise en charge d’un patient dénutri ou à risque de dénutrition : médecin généraliste, spécialistes de la maladie intercurrente (cardiologue,
oncologue, pneumologue, gastro-entérologue, endocrinologue,. . .), spécialistes de l’âge (pédiatre, gériatre) et médecins nutritionnistes. PEC : prise en charge ; UTN :
unité transversale de nutrition ; UF : unité fonctionnelle de nutrition ; APA : activité physique adaptée ; ETP : éducation thérapeutique du patient ; NE : nutrition
entérale ; NP : nutrition parentérale ; CNO : complément nutritionnel oral.

jours et montre qu’un score inférieur à 7 est un critère de
dénutrition [11] ;
• le poids et la taille : ils permettent de calculer la perte
de poids en pourcentage et en durée, et l’indice de masse
corporelle (IMC) qui est défini par le rapport poids/taille2 .
Ils permettent aussi, chez l’enfant, le calcul de l’indice du
poids/poids attendu et surtout d’identifier toute cassure des
courbes de croissance en poids et en taille (la perte d’un
couloir correspond à un écart-type) [12] ;
• les signes de dénutrition chronique : masse et/ou fonction
musculaires effondrées, masse grasse tricipitale sévèrement
diminuée ; globes oculaires saillants, visage amaigri ;
cheveux secs, cassants, bifides, ternes, fins, clairsemés, chutant facilement ; hypertrichose lanugineuse acquise ; peau
sèche, fine, avec perte d’élasticité, plaques de pigmentation
brune ; escarre ou autre plaie chronique ; ongles striés, cassants, déformés ; pétéchies, télangiectasies, acrosyndrome
avec troubles vasomoteurs des extrémités, dermatite séborrhéique naso-labiale ; stomatite excoriante ou langue rouge,
dépapillée douloureuse au contact ;
• les signes de gravité : œdèmes, hypotension artérielle, bradycardie, tachycardie.

Devant ces signes fonctionnels et cliniques de dénutrition,
il est important de ne pas oublier d’évaluer les conséquences
socioéconomiques car elle peut avoir un impact sur la dynamique
familiale, sur l’activité professionnelle, sur la scolarité, sur le
niveau économique.
Le bilan biologique repose sur le dosage des protéines nutritionnelles (albuminémie, préalbuminémie) dont l’interprétation
doit tenir compte de l’état inflammatoire (protéine C-réactive),
de la fonction hépatique (lors de cirrhose), de la fonction rénale
(lors de dialyse chronique) [9]. La préalbuminémie dont la demivie est de deux jours est fortement influencée par les ingesta
et peut être indiquée pour évaluer l’efficacité d’une prise en
charge nutritionnelle en ville. L’albumine dont la demi-vie est
de 21 jours a plus une valeur pronostique que diagnostique de
la dénutrition. À noter que des taux sanguins normaux de nombreux nutriments spécifiques ne permettent pas d’exclure des
déficits intracellulaires et qu’ils peuvent faussement rassurer le
médecin et le patient [13].
Au total, aucun de ces paramètres n’est spécifique de la
dénutrition [9]. En l’absence de gold standard et d’outils
diagnostiques consensuels à domicile, la Société francophone
de nutrition clinique et métabolisme (SFNEP) propose de

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Tableau 1
Facteurs de risque et situations favorisant la dénutrition.
Carence d’apports

Tableau 3
Critères de sévérité de la dénutrition.

Revenus insuffisants, veuvage, solitude,
maltraitance
Troubles cognitifs, syndrome confusionnel
Perte d’autonomie (dépendance pour
l’alimentation)
Troubles moteurs des membres supérieurs
Prise alimentaire irrégulière, moins de
3 repas par jour
Régimes alimentaires restrictifs
Troubles de la mastication (édentation,
appareillage mal adapté, xérostomie)
Troubles de la déglutition
Maladies du tube digestif (mycose
buccale/œsophagienne, constipation. . .)
Douleur physique ou psychique
(dépression)
Dyspnée
Traitement par radio-chimiothérapie
Polymédication/psychotropes et diurétiques
surtout chez la personne âgée
Hospitalisation, maladie aiguë ou chronique

Hypercatabolisme ou
pertes/dépenses accrues

EPA® < 7
< 18,5

EPA® < 7
< 21

5 % en 1 mois
10 % en
6 mois

5 % en 1 mois
10 % en
6 mois

< 18
< 70 %

10 % en
1 mois
15 % en
6 mois

10 % en
1 mois
15 % en
6 mois

Perte de 2 couloirs
sur les courbes de
croissance de
poids et taille

D’après [4,12,14,15].

< 3e percentile
< 80 %

Tableau 4
Diagnostic étiologique de la perte de poids.

Tableau 2
Critères diagnostiques de la dénutrition.

Prise alimentaire
IMC
Poids/poids attendu
pour taille
Perte de poids

< 16

Enfant

Enfant

D’après [4,9,10].

≥ 70 ans

≥ 70 ans

une poussée évolutive, une modification de l’observance ou un
échappement thérapeutique lors de maladie intercurrente ; un
changement de régime alimentaire (auto-prescription ou prescrit
pour la maladie intercurrente).
En l’absence de cause déclenchante, la recherche d’une
étiologie somatique ou psychiatrique est nécessaire [16]. Différents algorithmes décisionnels sont disponibles : ils aident
dans la hiérarchisation des investigations à entreprendre et dans
l’orientation vers des consultations spécialisées le cas échéant
(Tableau 4). La maigreur constitutionnelle (IMC < 18 selon
l’OMS), qui ne concerne que moins de 2 % de la population
[17], reste un diagnostic d’exclusion. Elle doit être considérée comme un facteur de risque d’évolution défavorable lors
de maladie chronique.
Enfin, le bilan initial recherche des comorbidités associées
à d’autres risques nutritionnels tels que les maladies cardiovasculaires, l’obésité, le diabète, les dyslipidémies. Chez ces
patients, la hiérarchisation des risques nutritionnels est fondamentale afin de ne pas exposer le patient à des conseils
diététiques contradictoires.

Intervention chirurgicale
Infection
Pathologie inflammatoire
Hyperthyroïdie
Polytraumatisme, brûlures
Escarre, plaie chronique
Vomissements ou diarrhée chroniques
Hyperactivité physique

< 70 ans

IMC
Poids/poids attendu
pour taille
Perte de poids

< 70 ans

Perte d’un couloir
sur les courbes de
croissance de
poids et taille

D’après [4,12,14,15].

Perte de poids avec altération de l’état général
Cancer
Infection : principalement tuberculose et VIH puis mycobactériose,
pneumocystose, syndrome de Kaposi, candidose œsophagienne
Perte de poids avec perte d’appétit

retenir trois critères pour définir la dénutrition et en déterminer
la sévérité. Il s’agit de l’évaluation de la prise alimentaire (EPA® ), l’IMC et la perte de poids. Les différentes
valeurs seuils de la sévérité sont présentées en fonction de
l’âge (enfant, < 70 ans, ≥ 70 ans) dans les Tableaux 2 et 3
[4,12,14,15].
2.3. Comment compléter l’évaluation initiale à la
recherche de situations potentiellement réversibles ayant
déclenché ou favorisé la dénutrition ou de maladies
nécessitant un traitement propre ?
Chez le malade dont l’état nutritionnel se dégrade, le bilan
recherche une cause déclenchante : principalement, un changement d’environnement pour la personne vulnérable dépendante ;

Anorexie mentale
Dépression
Syndrome de glissement
Éthylisme chronique
Perte de poids avec signes associés
Diabète insulinoprive
Hyperthyroïdie
Phéochromocytome
Insuffisance surrénalienne
Maladies digestives : maladie cœliaque, maladie de Crohn,
entéropathie exsudative, pancréatite chronique
Insuffisances d’organe : foie, cœur, rein, poumon
D’après [16].

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Fig. 2. Transition alimentaire : de la prévention du risque cardio-vasculaire au risque de dénutrition [23].

2.4. Quand orienter le patient vers un avis spécialisé
libéral ou en plateforme de coordination, ou vers un centre
expert hospitalier de nutrition ?
Différentes consultations spécialisées sont disponibles (diététicien, enseignant en activités physiques adaptées [APA],
kinésithérapeute, psychologue, infirmière stomatothérapeute,
logopédiste, médecin nutritionniste). Pour un patient dont le
parcours de santé est complexe, la plateforme de coordination
permet de mobiliser plusieurs d’entre elles de manière simultanée et coordonnée. Le médecin généraliste oriente et transfère le
patient vers ces consultations dès lors que ce dernier présente un
critère de dénutrition (Tableaux 2 et 3). Ce ne sont plus seulement
des conseils d’hygiène de vie alimentaire et physique qui sont
requis à ce stade, mais des conseils personnalisés qui intègrent
les habitudes alimentaires (rappel de 24 h ou carnet alimentaire
de trois jours) et l’activité physique habituelle (questionnaire
d’activité physique, test de marche).
À cette fin, la consultation spécialisée permet :
• de confirmer le diagnostic par une évaluation nutritionnelle
plus complète déterminant la composition corporelle (plis
cutanés, bio-impédancemétrie), la fonction musculaire (test
de marche de six minutes, test de lever de chaise. . .) [18]
et intégrant les marqueurs biologiques (albumine, préalbumine) ;
• de définir les besoins nutritionnels spécifiques, en particulier chez le patient malade chronique en surcharge pondérale
ou obèse dont la masse grasse masque la fonte de la masse

musculaire qui est un paramètre pronostic plus important que
l’IMC ; chez la personne avec polyhandicap, dont la mesure
du poids et de la taille sont souvent très difficiles voire impossibles ; chez le sportif, en particulier lors d’un trouble du
comportement alimentaire (TCA) avec une masse musculaire
relativement épargnée par rapport à la masse grasse et dont la
baisse de fonction n’est souvent ressentie qu’à un stade sévère
de la dénutrition [19–22] ;
• de hiérarchiser différents risques nutritionnels et d’orienter
les conseils diététiques, typiquement chez le patient avec
insuffisance cardiaque ou au décours d’un accident vasculaire
cérébral : le pronostic à court terme du risque de dénutrition
est mis en balance avec celui à plus long terme du risque
cardio-vasculaire [23] (Fig. 2). Cette hiérarchisation rend
indispensable la coordination, autour du médecin généraliste,
de l’ensemble des médecins spécialistes impliqués dans la
prise en charge de ce patient complexe ;
• de prendre en charge le patient complexe qui présente
plusieurs facteurs de risque de dénutrition, qui souffre
de maldigestion–malabsorption, qui présente des troubles
hydro-électrolytiques, qui a un trouble du comportement alimentaire, qui reste sédentaire par faible tolérance de l’effort ;
• de proposer et réaliser un programme d’éducation thérapeutique coordonné entre le médecin généraliste et les
spécialistes.

Si le patient présente des signes de dénutrition sévère,
le médecin généraliste l’oriente directement vers un centre

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hospitalier expert pour initiation d’une éventuelle assistance
nutritionnelle entérale ou parentérale.
2.5. Comment impliquer le patient dans sa prise en
charge ?
Le patient (et son entourage) peut devenir acteur de sa prise
en charge s’il est informé sur sa maladie nutritionnelle et si ses
besoins et ses attentes sont pris en compte.
2.5.1. Annonce du diagnostic et du risque de dénutrition
Il est important que le médecin généraliste identifie le risque
de dénutrition et annonce le diagnostic de dénutrition au stade le
plus précoce possible. Si cette annonce est faite par le médecin
spécialiste, il tient informé le médecin généraliste du contenu de
sa communication avec le patient (et son entourage).
Le patient doit être informé qu’une dénutrition peut s’installer
et aggraver la maladie intercurrente voire compromettre son traitement (pour exemples : une dénutrition sévère peut amener
à un arrêt temporaire voire définitif d’un traitement de radiochimiothérapie ; le taux de complications postopératoires lors
d’une chirurgie majeure du tube digestif double en cas de dénutrition sévère sans prise en charge préopératoire) (cf. article du
même numéro « Parcours de soins en oncologie » de Bachmann
et al.) ; il est informé aussi des conséquences possibles de la
dénutrition sur son quotidien.

généraliste dès que la variation de poids atteint un seuil qu’ils
ont défini ensemble.
En résumé, les points critiques du diagnostic et
du bilan initial de la dénutrition sont :
• penser à la dénutrition devant tout amaigrissement ;
• poser un diagnostic selon des critères diététiques et anthropométriques adaptés à l’âge du
patient ;
• évaluer la sévérité et le retentissement de la
dénutrition ;
• rechercher une maladie intercurrente et des
comorbidités cardio-vasculaires ;
• impliquer le patient dans sa prise en charge en
l’informant et en intégrant ses attentes et ses
capacités ;
• orienter vers une prise en charge spécialisée
pour le patient dénutri (plateforme de coordination) ou hospitalière experte pour le patient
dénutri sévère.

3. Traitement nutritionnel et suivi
2.5.2. Évaluation des besoins du patient dénutri
Le médecin généraliste évalue le retentissement de la dénutrition sur les activités de la vie quotidienne et la qualité de vie
et sur les problèmes posés par la maladie intercurrente et son
traitement. Il évalue les attentes et les motivations du patient au
changement, sa capacité à modifier son mode de vie, les freins
psychologiques et sociaux à une prise en charge efficace. Il évalue aussi, dans les situations de précarité sociale, la nécessité
d’un recours au service social.
Aux âges extrêmes, une évaluation spécialisée peut s’avérer
utile : chez la personne très âgée, une évaluation gérontologique
globale peut compléter le bilan nutritionnel par une évaluation
cognitive et fonctionnelle. De même, pour l’enfant, une consultation pédiatrique est indiquée pour la recherche étiologique de la
dénutrition et pour intégrer les enjeux spécifiques de croissance
ainsi que les enjeux scolaires et familiaux.
Au stade d’une dénutrition sévère requérant d’emblée une
assistance nutritionnelle entérale ou parentérale, l’annonce du
diagnostic et de la nécessité d’une hospitalisation pour une prise
en charge nutritionnelle experte est faite par le médecin généraliste.
2.5.3. Modalités du suivi
Le suivi du patient est assuré par le médecin généraliste/spécialiste qui pèse le patient à chaque consultation et
l’interroge sur son appétit. Le patient est éduqué à l’autosurveillance : il se pèse régulièrement chaque mois avec la même
balance et dans les mêmes conditions (le matin, au réveil, déshabillé, déchaussé). Il se pèse chaque semaine dès que son appétit
diminue ou qu’il réduit sa prise alimentaire. Il alerte son médecin

3.1. Quels sont les objectifs du traitement nutritionnel ?
Le traitement nutritionnel a plusieurs objectifs :
• améliorer la qualité de vie en soulageant les symptômes et
les signes cliniques (fatigue, baisse des performances intellectuelles, image corporelle déplaisante, dépression, perte du
lien social du repas) ;
• permettre le maintien, voire une reprise, des activités de la vie
quotidienne en encourageant le patient à la pratique d’activités
physiques régulières adaptées à sa tolérance à l’effort ;
• prévenir la progression de la dénutrition et la survenue de ses
complications (infections, escarre, chute, retard de croissance
chez l’enfant) lors de poussée évolutive de la maladie intercurrente ou lors de changement de l’environnement pour les
personnes vulnérables ;
• prévenir les hospitalisations et la mortalité de la dénutrition
en lien avec ses complications ou son impact sur la maladie
intercurrente.
Le traitement nutritionnel suit deux axes : un axe préventif
centré sur le conseil diététique et en activité physique régulière
chez le patient à risque de dénutrition ; un axe symptomatique
centré sur la réhabilitation alimentaire et la renutrition chez le
patient dénutri. La réhabilitation alimentaire vise à compenser
la diminution ou l’inadaptation d’une alimentation orale lors
d’une perte partielle ou totale de la sensation de faim et/ou
lors de besoins nutritionnels accrus. La renutrition vise quant à
elle la correction d’une dénutrition. Si l’axe préventif implique

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Tableau 5
Détermination des besoins nutritionnels en fonction de l’âge.
Les besoins protéino-énergétiques varient selon le patient, la pathologie, le
niveau d’agression, l’indice de masse corporelle (IMC)
Le poids utilisé pour le calcul est
le poids actuel pour les IMC < 30
le poids ajusté pour les IMC ≥ 30
où poids ajusté = poids idéal + 0,25 × (poids actuel – poids idéal)
et poids idéal = taille (cm) – 100 – [Taille – 150]/n (femme : n = 2 ;
homme n = 4)
Adulte < 70 ans [19,20]
Énergie kcal/kg/j
Protéines g/kg/j

25 à 35
0,8 à 1,2–1,5

Adulte > 70 ans [4,21]
Énergie kcal/kg/j
Protéines g/kg/j

30 à 40
1,2 à 1,5

Enfant (règle 100/50/25) [21]
Poids attendu pour taille

Apports énergétiques

0–10 kg
10–20 kg

100 kcal/kg
1000 kcal + 25 kcal/kg
au-dessus de 10 kg
1500 kcal + 25 kcal/kg
au-dessus de 20 kg

> 20 kg
D’après [4,19–22].

prioritairement le médecin généraliste/spécialiste, la réhabilitation alimentaire et la renutrition requièrent un diététicien ou un
médecin nutritionniste. Il en va de même pour la détermination
des besoins nutritionnels qui dépendent de l’âge, de la corpulence de l’individu, de l’activité physique, de la présence d’une
insuffisance d’organe, d’un cancer ou d’une maladie chronique
(Tableau 5) [19–22].
Quel que soit le stade de la dénutrition, la prise en
charge de la maladie intercurrente est indispensable. Elle peut
permettre de limiter les obstacles à l’alimentation orale (inappétence, satiété précoce, troubles de la déglutition, vomissements,
maldigestion–malabsorption, médicaments influenc¸ant la prise
alimentaire) (Fig. 3) [24] et de limiter les facteurs favorisant
la sarcopénie (inflammation et sédentarité responsables d’un
hypercatabolisme et hypo-anabolisme).
3.2. Quelles sont les modalités du traitement nutritionnel ?
Le traitement nutritionnel comprend quatre modalités :
le conseil diététique, le conseil diététique personnalisé, le
complément nutritionnel oral (CNO), l’assistance nutritionnelle
artificielle entérale et parentérale. Faisant partie intégrante du
traitement nutritionnel, le conseil en activité physique est intégré
à chacune des modalités du traitement nutritionnel.
3.2.1. Le conseil diététique
Le conseil diététique est assuré par le médecin généraliste/spécialiste/nutritionniste ou le diététicien. Selon la
spécialisation du professionnel, le conseil est, soit un conseil
diététique général, soit un conseil personnalisé et adapté aux

7

besoins spécifiques du patient [25–27]. Le conseil diététique vise
à stimuler la prise alimentaire en intégrant le cadre ambiant, les
émotions et les signaux sensoriels évoqués par le patient (plaisir anticipé, dégoût, culpabilité, dépression. . .), son niveau de
contrôle cognitif (restriction volontaire ou trouble du comportement alimentaire), ses capacités de mastication et de déglutition
(adaptation de la texture des mets). Le patient est encouragé à
« manger sans faim ». Le conseil porte alors sur le fractionnement en plusieurs prises quotidiennes, sur l’enrichissement
énergétique et protéique et sur la diversification de l’alimentation
permettant le choix des mets consommés. Il intègre enfin la sensation de rassasiement et de satiété, les capacités de digestion et
d’absorption intestinale [25].
3.2.2. Le conseil diététique personnalisé
L’intervention du diététicien est d’autant plus précieuse que
ses conseils ont un triple objectif : ils autorisent la stimulation
du plaisir des sens de l’odorat et de la vue ; ils préconisent
des adaptations spécifiques et appliquent autant que possible les
principes de l’équilibre alimentaire ; ils permettent de limiter
voire compenser d’éventuelles évictions spontanées (philosophie de vie, religion, aversions et intolérances personnelles)
ou faisant suite à la prescription d’un traitement médicamenteux (corticoïdes, psychotropes) ou d’un régime (pauvre en
sel, pauvre en graisses animales, hypocalorique « amaigrissant ». . .). Le diététicien n’a pas qu’un rôle informatif, il éduque
le patient : il assure un contrôle de l’observance, propose de
nouvelles adaptations en fonction de l’évolution des symptômes, évalue l’efficacité nutritionnelle de ses conseils. Plusieurs
méta-analyses montrent les bénéfices pour le patient du conseil
diététique personnalisé en termes de prévention et de traitement de la dénutrition dans des populations de patients à risque
nutritionnel [26,28–30].
Le rôle du médecin généraliste/spécialiste/nutritionniste chez
le patient à risque de dénutrition est de réévaluer de manière
systématique l’indication de tout régime et négocier la réintroduction des groupes alimentaires exclus. Toute restriction est
en effet associée à un choix limité d’aliments et peut aggraver par monotonie la perte d’appétit. La perte de poids qu’elle
peut induire menace chez le patient sédentaire prioritairement la
masse et la force musculaires souvent déjà compromises par la
maladie intercurrente. C’est ici que la hiérarchisation des risques
nutritionnels intervient et le médecin généraliste aidé du diététicien accompagne le patient dans cette transition de conseils
diététiques.
3.2.3. Le complément nutritionnel oral
Le CNO est un aliment diététique destiné à des fins médicales spéciales (ADDFMS), distribué par les pharmacies et les
prestataires de service à domicile, pris en charge par la sécurité
sociale selon des critères bien définis (Annexe 1) [31,32]. Le
médecin généraliste/spécialiste/nutritionniste le prescrit parfois
sur une proposition du diététicien (produit à composition spécifique). Il a un rôle important dans l’observance du traitement qui
dépend du volume de CNO à consommer (privilégier les CNO
hypercaloriques à 2 kcal/mL), du choix d’arômes du CNO, du
partage des objectifs nutritionnels et bénéfices cliniques avec

Pour citer cet article : Coti Bertrand P. Un parcours de soins spécifique pour la dénutrition. Nutr clin métab (2016),
http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2016.10.127

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Xérostomie
Anticholinergiques
Antidép.tricycliques
Inh. enz. de conversion
Inh. recapture de 5-HT
Antihistaminiques
Benzodiazépines
Bétabloqueurs
Clonidine
Méthyldopa
Lévodopa
AINS
Antirétroviraux…

Dysgueusie
Statines
Antibiotiques
Inh. enz.de conversion
Antidépresseurs
Cytostatiques…

Sécretion
salivaire

Lésions
buccales

Gout
Odorat

Modalités
de prise

Nausées
Vomissements
Cytotoxiques
Inh. recapture de 5-HT
Opiacés
Antiparkinsoniens
Antibiotiques
Sels de potassium, sels
de fer…

Prise
alimentaire

Effet
mécanique

Troubles
digestifs
Anorexie

Diarrhée
Antibiotiques
AINS
Colchicine
Misoprostol
Metformine
Acarbose
Cytostatiques…

Lésions buccales

Fig. 3. Médicaments et leurs mécanismes impliqués dans la réduction de la prise alimentaire [24].

le patient (et son entourage), de son implication et de celle de
l’entourage du patient dans la distribution et la surveillance de la
prise de CNO [33]. Des conseils de consommation en facilitent
la prise et l’observance sur la durée : à distance des repas, en
plus des trois repas principaux (90 à 120 minutes avant ou après),
frais, à distance de tout soin douloureux, en dehors de phase de
vomissements pour éviter toute aversion induite. Les arômes et
les textures sont variés afin de prévenir l’« écœurement » lié à
la monotonie du CNO [34,35]. Le diététicien apparaît encore
comme un acteur majeur car il veille à ce que le CNO complémente et ne se substitue pas au repas. La première prescription est
effectuée pour un mois maximum. L’observance est réévaluée
dès la 2e semaine chez l’adulte. Le renouvellement est effectué
pour trois mois maximum après réévaluation du poids, de l’état
nutritionnel, de l’évolution de la pathologie intercurrente, du
niveau des apports oraux spontanés, de la tolérance (troubles de
la déglutition, troubles du transit) et de l’observance (motivation,
aversion) du CNO.
3.2.4. L’assistance nutritionnelle artificielle
À ce stade de traitement, le patient nécessite une prise
en charge hospitalière pour initier le traitement, être éduqué
aux soins de la nutrition artificielle, impliquer les prestataires
de santé à domicile (PSAD) pour le retour à domicile, et
organiser le suivi à domicile. À la sortie de l’hôpital, le patient
nourri artificiellement est stable. Le médecin généraliste, en

lien avec l’équipe hospitalière de nutrition, retrouve son rôle
de coordination des différents professionnels de santé et son
rôle de suivi d’efficacité, de tolérance et de complications du
traitement nutritionnel. Il participe à la planification des rendezvous de consultations, des séances éventuelles d’éducation
thérapeutique du patient (entourage), du suivi médical spécialisé et infirmier/diététique spécifique. Cette prise en charge
nutritionnelle complexe est présentée de manière détaillée dans
deux autres articles de cette même revue (cf. article « Parcours
de soins en nutrition parentérale, de l’hôpital au domicile » de
Barnoud et al. et article « Parcours de soins en nutrition entérale
de l’hôpital au domicile » de Fayemendy et al.).

3.3. Quels sont les paliers du traitement nutritionnel ?
Un arbre décisionnel publié par la SFNEP en 2013 définit
les étapes du soin nutritionnel en fonction de la sévérité initiale
de la dénutrition et de son risque d’aggravation (Fig. 4) [36].
En ville, le médecin généraliste est impliqué dans l’initiation
du traitement nutritionnel du patient à risque de dénutrition ou
dénutri.
Deux principes fondamentaux sont à intégrer :
• plus la dégradation de l’état nutritionnel est sévère et prolongée, plus la préparation métabolique du patient doit être

Pour citer cet article : Coti Bertrand P. Un parcours de soins spécifique pour la dénutrition. Nutr clin métab (2016),
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Fig. 4. Arbre décisionnel du soin nutritionnel [36].

préalable à toute intervention pour prévenir un syndrome de
renutrition inappropriée (SRI) ;
• plus le risque d’aggravation ou de dégradation de l’état
nutritionnel est majeur, plus le recours à des modalités thérapeutiques artificielles (CNO, nutrition entérale/parentérale)
doit être rapide.
3.3.1. Le syndrome de renutrition inappropriée
Avant tout traitement, le risque de survenue d’un
SRI doit être évalué. Chez le patient à risque de SRI
(Annexe 2) [37–39], le bilan est complété par une recherche
de troubles de l’hydratation et de désordres électrolytiques
(kaliémie, magnésémie, phosphorémie). La présence de troubles
hydro-électrolytiques indique une hospitalisation pour une supplémentation adaptée à la progression des apports nutritionnels.
3.3.2. Réhabilitation alimentaire
L’alimentation per os est la stratégie nutritionnelle de première intention. Le conseil diététique porte sur des adaptations
qui doivent permettre de couvrir les besoins nutritionnels du
patient tout en suscitant l’envie de manger. Cette réhabilitation se
révèle efficace chez les patients dont la prise alimentaire couvre
les deux tiers des besoins (EPA® > 7). Dans le cas contraire,
le recours à une complémentation de l’alimentation orale par
des CNO est indiqué mais n’exclut pas l’alimentation orale. La
réévaluation régulière de la prise alimentaire et du poids permet
d’arrêter les CNO dès que possible.

3.3.3. Renutrition
Lorsque l’état nutritionnel du patient est déjà dégradé, la
renutrition doit en permettre la correction. L’implication du
diététicien et/ou du médecin nutritionniste de ville est indispensable. L’objectif pondéral cible est le poids habituel. Les
besoins nutritionnels spécifiques du patient sont déterminés. Les
conseils diététiques sont personnalisés. La prescription de CNO
est systématique et adaptée aux ingesta du patient.
Afin de favoriser la prise de masse musculaire et pas seulement la prise de masse grasse, le patient est encouragé à
reprendre et intensifier son activité physique en fonction de sa
tolérance à l’effort parallèlement à l’augmentation de l’apport
calorique et protéique. Un soutien par un kinésithérapeute ou un
enseignant en APA peut être indiqué à ce stade pour stimuler
la mobilisation du patient dans son quotidien alors même que
son état de santé ou de dépendance fonctionnelle le confine à la
sédentarité.
Si ces mesures de renutrition s’avèrent inefficaces, le médecin généraliste oriente le patient vers un centre hospitalier expert
pour initiation éventuelle d’une assistance nutritionnelle entérale/parentérale.

3.4. Comment impliquer le patient dans son traitement
nutritionnel ?
Le patient est impliqué dans son traitement à différentes
étapes.

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Premièrement, le patient (et son entourage) rec¸oit une information claire et complète par le médecin généraliste/spécialiste
sur son traitement nutritionnel (objectifs, modalités). Au
stade préventif de la dénutrition, il est éduqué au respect
d’une bonne hygiène de vie (alimentation équilibrée, activité
physique quotidienne), à l’abandon de tout régime lors de perte
d’appétit ou de poids non volontaire, au suivi et à l’observance
thérapeutique. Il est invité à discuter de ses craintes face au
conseil actuel d’enrichissement de son alimentation par ajout
d’ingrédients lipidiques ou glucidiques alors qu’il était éduqué
à des conseils de consommation modérée en raison d’un risque
cardio-vasculaire (Fig. 2). L’implication du diététicien/médecin
nutritionniste vise à lui faire acquérir des compétences lui permettant de gérer son risque nutritionnel voire sa dénutrition et
de réaliser par lui-même certains changements pour prévenir les
complications évitables.
Deuxièmement, les objectifs éducatifs intègrent les attentes
et les besoins du patient (et de son entourage) et sont négociés
avec lui. Au stade de la réhabilitation alimentaire, chaque conseil
diététique d’adaptation de l’alimentation peut aussi représenter une difficulté pour son intégration au quotidien et nécessite
l’adhésion du patient. Le patient discute du nombre et de la portion des prises alimentaires qu’il est capable d’ingérer (entre
trois et six par jour), de sa tolérance d’une texture adaptée à ses
capacités de mastication et déglutition. Il évoque ses difficultés
éventuelles dans sa vie de famille face à la nécessité d’une préparation de mets différents pour un même repas. Le fractionnement
suppose une organisation de la prise de collations entre les repas :
si chez l’enfant, le goûter est une tradition, chez l’adulte une prise
alimentaire sur le lieu de travail n’est pas toujours aisée et devra
faire l’objet d’une organisation spécifique.
Enfin, le patient est acteur de son suivi ; il est instruit sur les
principes de l’auto-surveillance (une à deux fois par semaine)
de l’appétit, de la prise alimentaire, du poids et des symptômes
cardinaux de la maladie intercurrente. Il connaît les signaux
d’alerte qui doivent l’amener à faire appel au médecin généraliste ou au diététicien ou au médecin spécialiste. Le médecin
généraliste/spécialiste/nutritionniste ou le diététicien évalue(nt)
l’observance et l’efficacité des conseils par le suivi de l’état
général du patient et de l’évolution de la maladie intercurrente,
de la prise alimentaire ou EPA® et du poids. Le suivi biologique pendant la phase de renutrition est utile pour évaluer la
tolérance métabolique (triglycérides, glycémie) et l’efficacité de
cette renutrition (préalbuminémie ou albuminémie) surtout dans
le cas d’un état inflammatoire et d’une résistance à l’insuline.

En résumé, les points critiques du traitement et
du suivi d’un patient dénutri ou à risque de dénutrition sont les suivants :
• impliquer et accompagner précocement le
patient dans son traitement nutritionnel ;

• identifier et gérer le risque de syndrome de
renutrition inappropriée ;
• motiver le patient à pratiquer une activité physique régulière adaptée à sa tolérance à l’effort ;
• impliquer précocement le diététicien dans le
soin diététique personnalisé du patient dénutri ;
• motiver le patient à « manger sans faim » par
des conseils d’enrichissement, de fractionnement et d’adaptation de la texture des aliments ;
• réévaluer l’indication à tout régime alimentaire
restrictif et accompagner le patient lors de transition alimentaire du risque cardio-vasculaire
vers le risque de dénutrition ;
• s’assurer que le CNO complémente et ne se
substitue pas au repas ;
• faire appel au centre expert hospitalier lors de
troubles hydro-électrolytiques pré-existants à
une renutrition ou en cas d’échec des conseils
diététiques et de complémentation orale.

4. Conclusion
Le malade dénutri est souvent un malade complexe dont
l’évolution dépend de facteurs d’environnement comme de facteurs de santé. L’éducation thérapeutique doit permettre de
l’impliquer précocement dans sa prise en charge. Le médecin
généraliste apparaît comme un potentiel acteur de la prise en
charge communautaire de la dénutrition : il prévient, dépiste
et propose une approche globale en lien avec les médecins
spécialistes de ville et hospitaliers ; il oriente et transfère le
patient pour une prise en charge personnalisée diététique et nutritionnelle par un diététicien et/ou un médecin nutritionniste de
ville ; enfin, il suit et coordonne le patient complexe qui requiert
l’intervention de l’ensemble de ces professionnels de ville et
hospitaliers.
Déclaration de liens d’intérêts
P. Coti Bertrand : laboratoires Nestlé, Fresenius-Kiabi,
BBraun, Abbott.
P. Bachmann : conférences (invitations en qualité d’auditeur
par les laboratoires Nutricia, Fresenius-Kabi France). Projets de
recherche clinique (co-investigateur ou collaborateur pour les
laboratoires Nestlé Clinical Nutrition France, Fresenius-Kiabi
France).
D. Barnoud : laboratoires Baxter, Nutricia, Shire.
B. Dubern : laboratoires Nutricia, Fresenius-Kiabi, Nestlé,
Gallia.
V. Hennequin : consultant externe pour BBraun, expert pour
Nutricia, financement de formation et membre du club de
l’institut Aguettant.

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F. Joly : soutien financier pour participation à des
réunions scientifiques des laboratoires Shire, Baxter, FreseniusKabi France, Aguettant, Nestlé. Participation à projets de
recherche clinique financés par les laboratoires Fresenius-Kabi,
Shire.
J.C. Preiser : consultant ou actions éducatives pour Aguettant,
Baxter, BBraun, Fresenius-Kabi, Nestlé, Nutricia.
D. Quilliot : consultant ou actions éducatives pour Shire,
Nutricia, Baxter, Fresenius-Kabi, BBraun.
A. Raynaud : expertise, enseignement, conférences et participation à la recherche clinique pour Nutricia, Danone, Nestlé,
Lactalis, entreprises de la nutrition clinique.
C. Dieuleveut, F. Rossi-Pacini, B. Seignez-Dartois déclarent
ne pas avoir de liens d’intérêts.

Annexe 1. Critères de prise en charge des compléments
nutritifs oraux (CNO) par la sécurité sociale selon les
arrêtés du JORF du 2 décembre 2009 (adulte) et du
23 février 2010 (enfant) [30,31]
Adultes < 70 ans
Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou > 10 % en 6 mois
ou IMC ≤ 18,5
Adultes ≥ 70 ans
Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou > 10 % en 6 mois
ou IMC ≤ 21
ou MNA ≤ 17/30
ou albuminémie < 35 g/L
Enfant
Rapport poids/taille < 90 % ou taille/âge < 95 %
Ou stagnation pondérale par classe d’âge :






0 à 6 mois : Prise de poids, 500 g/mois pendant 1 mois
à 12 mois : Prise de poids, 300 g/mois pendant 2 mois
12 à 36 mois : Prise de poids, 150 g/mois pendant 3 mois
3 à 6 ans : Poids bloqué pendant 3 mois ou perte de poids
pendant 2 mois
• à 16 ans : Poids bloqué pendant 6 mois ou perte de poids
pendant 2 mois.

Ou incapacité à couvrir les besoins nutritionnels, en raison
de la présence d’un ou plusieurs des trois mécanismes suivants :

• apports spontanés insuffisants par rapport aux besoins estimés
ou mesurés
• hypermétabolisme et/ou hypercatabolisme
• syndrome de malabsorption

Chez l’enfant > 3 ans
CNO adultes utilisables (durée limitée et notion de complémentation, et non de substitution orale).

11

Annexe 2. Critères d’identification du patient à risque
de syndrome de renutrition inappropriée selon le
National Institute for Health and Clinical Excellence
[37]

Soit un des critères suivants
Indice de masse corporelle < 16
Perte de poids involontaire de plus de 15 % dans les trois à six derniers mois
Apport nutritionnel faible ou nul depuis plus de dix jours
Concentrations plasmatiques basses de potassium, phosphore ou
magnésium avant renutrition
Soit deux ou plus des critères suivants
Indice de masse corporelle < 18,5
Perte de poids involontaire de plus de 10 % dans les trois à six derniers mois
Apport nutritionnel faible ou nul depuis plus de cinq jours
Alcoolisme chronique ou thérapeutique en cours telles qu’insuline,
chimiothérapie, anti-acides ou diurétiques

Situations à risque de syndrome de renutrition inappropriée
[36].
Toute forme chronique de sous-alimentation :
Marasme, kwashiorkor
Jeûne prolongé ou apport hypocalorique > 7 jours
Obésité morbide après perte de poids massive suite à un régime
drastique ou à une chirurgie bariatrique
Syndrome de malabsorption : maladie inflammatoire du tube digestif,
pancréatite chronique, syndrome du grêle court
Toute situation de stress métabolique >7 jours
Anorexie mentale en particulier dans les formes restrictives pures et
sévères (indice de masse corporelle < 13)
Dénutrition avec insuffisance cardiaque et/ou respiratoire
Patients en post-chirurgie surtout digestive et ORL
Alcoolisme chronique
Sujets âgés (comorbidités, diminution physiologique des réserves)
Patients oncologiques
Diabète déséquilibré, traitement chronique par anti-acide ou diurétique

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Pour citer cet article : Coti Bertrand P. Un parcours de soins spécifique pour la dénutrition. Nutr clin métab (2016),
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Pour citer cet article : Coti Bertrand P. Un parcours de soins spécifique pour la dénutrition. Nutr clin métab (2016),
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