BULLETIN INSCRIPTION BV 2017 .pdf


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LES BALLONS VOSGIENS
DIMANCHE 27 AOÛT 2017

Reservé
orga

Bulletin d’inscription / Entry from
Distance : cocher la distance choisie / Tick the chosen distance

= 155 KM

= 90 KM

Nom/ Name : ………………………………………

Prénom/ First name :……………………………….…

Sexe/ Sex :

Date de naissance/ DOB : _ _ / _ _ / _ _ _ _

M/m F/w

Nationalité/ Nationality : …………………………………
Adresse/ Adress : …………………………………………...........................................................................................
Code postal/ Postal :

Ville/ City :

Pays/ Country :

……………………….

…………………………………………………..

…………………………………………...

Tél/ Phone : ………………………………………

Email : ………………………………………………………….

Je suis Licencié (FFC, UCI, UFOLEP, FSGT, Handisport, FFTRI, FC Défense.)
N° de licence : …………………………………..

Club :………………………………………………………

 Joindre photocopie de licence en cours de validité mentionnant une autorisation médicale.
Je suis Non Licencié ou Licencié FFCT, FFC PASS’LOISIR et SERVICE, FFC Encadrement et
Arbitres

 Joindre Certificat Médical :

1 - Datant DE MOINS D’UN AN le jour de l’épreuve
2 - comportant la mention :

« Non contre indication à la pratique du cyclisme en compétition »
 For Stanger Competitors without U.C.I Card, Please bring with you

A medical certificate of fitness to practice cycling in competition
Du 01/12/16 au
31/07/17 inclus
35 €

Du 01/08/17/ au
24/08/17 inclus
40 €

Inscription sur place
le 26/08/2017
45 €

Repas accompagnateur



12€

Pour les majorations de tarifs, le cachet de la poste fera foi.
Clôture des inscriptions par courrier le samedi 21 août 2017. Après cette date, vos dossiers
d’inscriptions sont susceptibles de ne pas être reçu à temps.

Fait à : ……………………………………., le …… / …… / ……..
Règlement à l’ordre du Vélo Sport Gérômois

SIGNATURE
Dossier COMPLET (bulletin d’inscription + règlement + justificatif)
A retourner à VELO SPORT GEROMOIS
5, place du vieux Gérardmé
88400 GERARDMER


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