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Nom original: bulletin inscription rando.pdfAuteur: nicolas edouard

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Association Sports et Loisirs de Millebosc
Randonnée nocturne
Samedi 28 janvier 2017 à 19h
Bulletin d’inscription collectif
Nom

Prénom

Date de naissance

Total
Droit d’inscription :

Tarif



12 euros (marche + repas) / 5€ (uniquement la marche)

Enfant de moins de 12 ans : 7 euros (marche + repas) / 2€ (uniquement la marche)
NOM :…………………………….

Prénom :…………………………………………

Adresse: ...............................................................................................................................................................
CP: .........................Ville:..................................................
Tel: ...............................................................

@ : .....................................................................................

Attestation: je certifie avoir pris connaissance des informations et règlements de la randonnée nocturne
présentés sur le site et/ou sur le tableau d'affichage à l'accueil de la randonnée le jour-même.
J'en aviserai les membres indiqués ci-dessus. Je dégage les organisateurs de toute responsabilité en cas
d'accident, de dommage corporel ou de vol.
Signature :
Bulletin d’inscription et chèque à retourner à l’adresse suivante :

Association Sports et Loisirs de Millebosc
Mairie de Millebosc
38 Rue de la Forêt
76260 Millebosc

Renseignements :
Courriel : aslmillebosc@gmail.com
Tél : 06.30.56.75.76 / 06.32.56.29.98
-Site internet : www.facebook.com/Association-Sports-etLoisirs-de-Millebosc-825930334181780/


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