bulletin 2017.pdf

Nom original: bulletin 2017.pdf
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100% Landseer ADHÉSION 2017 Remplir le bulletin lisiblement, l'accompagner du règlement par chèque à l'ordre de 100 % Landseer. L'adresser à : Jérome Tragus 341, avenue du Revermont 01250 Jasseron A renvoyer au plus tard pour le 28 février 2017. Adhésion simple : 40 € Adhésion couple : 50 € Nom : Prénom : Conjoint, Nom : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone : Adresse mail : Particulier, nom du(des) chien(s) et date(s) de naissance : Eleveur, affixe et nombre de chiens : En signant ce bulletin, j’autorise l’association 100% Landseer à utiliser les photos où apparaissent mon ou mes chiens accompagnés de moi-même ou de membres de ma famille pour publication dans la revue sur le blog, ou la page facebook. Cette autorisation est valable pour l’année en cours. Les photos fournies resteront la propriété de l’association. Je n’autorise pas l’association à utiliser les photos de mes chiens pour ses publications. Date et signature : Association loi 1901



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