Bulletin 2017 .pdf


Nom original: Bulletin 2017.pdf
Auteur: Bruno GUENESCHEAU

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BULLETIN D’ADHESION 2017
Je soussigné,
Nom :

Date de naissance :

Prénom :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Domicile :

Portable :

Email :

Profession :

Pseudo :

N° de licence FVRC

Cotisation : Club 100 € / 50 € -16 ans

Discipline Pratiquée

Roulage :

100 €

1/8 TT Th.

Avec licence NATIONALE (56 €) :

156 €

1/8 TT El.

Avec licence ligue (39€) :

139 €

Piste

Avec licence NATIONALE -16 ans (25 €) :

Avec licence LOISIR (22 €) :

75 €

1/10 TT El.

122 €

CRAWLER

Licence ACCOMPAGNATEUR (17 €):

17 €

Licence ORGANISATEUR (20 €) :

20 €

Assurance IA Sport

12 €

Option licence sous forme de carte plastifiée + 2 €

Le règlement par chèque doit être libellé à l’ordre de « Auto RC CABRIERES »

L’inscription est annuelle et couvre la période du 1er janvier au 31 décembre 2017.

Date :

Signature
(Des parents pour les mineurs)
Précédée de la mention lu et approuvé

A compléter et à retourner à : AUTO RC CABRIERES Chez M. GUENESCHEAU Bruno

742, chemin des primevères 30900 NÎMES
 06.86.60.85.14 margouillat.rc@laposte.net

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