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Corinne Grenier, Virginie Martin
Management Prospective Ed. | « Management & Avenir »
2013/3 N° 61 | pages 129 à 145
ISSN 1768-5958
Article disponible en ligne à l'adresse :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------http://www.cairn.info/revue-management-et-avenir-2013-3-page-129.htm
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pour citer cet article :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Corinne Grenier, Virginie Martin, « Performance des organisations et bien-être des
usagers : quels modes de pilotage et d'intervention ? », Management & Avenir
2013/3 (N° 61), p. 129-145.
DOI 10.3917/mav.061.0129
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PERFORMANCE DES ORGANISATIONS ET BIEN-ÊTRE DES
USAGERS : QUELS MODES DE PILOTAGE ET D'INTERVENTION ?

Performance des organisations et bien-être des
usagers : quels modes de pilotage et d’intervention ?
coordonné par Corinne Grenier
Comité scientifique
Serge Amabile, Aix Marseille Université
Christophe Baret, Aix Marseille Université, laboratoire LEST
Mario Dardo de Vecchi, Euromed Management
Karine Goglio-Primat, Euromed Management
Laëtitia Laude, EHESP, laboratoire IDM
Jean-Luc Metzger, laboratoire LISE, CNAM
Thierry Nobre, Université de Strasbourg
Florence Noguera, Université de Montpellier
Marie Laure Pouchadon, IRTS Aquitaine
Olivier Roque, IAE Aix Marseille
Christophe Routelous, EHESP
Nassera Touati, ENAP, Montréal
Annick Valette, Laboratoire Cerag, U. PMF, Grenoble

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Cahier :

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Performance des organisations et bien-être
des usagers  : quels modes de pilotage et
d’intervention ?
par Corinne Grenier42 et Virginie Martin43
Résumé
Promouvoir des organisations performantes pour délivrer des prestations de
santé de qualité constitue l’agenda de travail d’une grande variété d’acteurs
(autorités publiques, agences, directeurs, équipes, professionnels…)
qui prend la forme depuis de nombreuses années d’une multitude de
réglementations, de recommandations de bonnes pratiques, de dispositifs
organisationnels et managériaux et d’outils de sa mesure… Alors qu’on
peut légitimement considérer que les organisations de santé ont répondu
à ces exigences, l’on peine encore à démontrer une juste relation entre
performance et bien-être des usagers. Seraient en cause  : une visée
appauvrie de la performance vers une logique de rationalisation des services,
des instruments qui peinent à intégrer les logiques de soin et de gestion,
une multiplicité de recommandations qui ne facilitent pas l’apprentissage
dans le temps… Cet article se propose de discuter cet apparent paradoxe,
en prônant une impérieuse nécessité de concevoir la performance des
organisations de santé de manière systémique, partagée et contextualisée,
à travers trois axes de discussion : dépasser le discours de la performance
pour la qualité vers de réelles pratiques collectives, la construction et
l’utilisation d’outils de mesure appropriés et l’empowerment des acteurs
pour soutenir une méthodologie participative de construction du sens de la
notion de performance.
Abstract
Promoting performing organizations to deliver health services of quality is
at the core of the agenda of a large diversity of actors (public authorities,
agencies, managers, teams, professionals…) which consists for several
years in a multitude of regulations, recommendations of best practices,
organizational and managerial arrangements, and measurement tools…
While we can consider that organizations have answered these requirements,
we still have difficulty in demonstrating strong relation between performance
and well-being of users. Would be in question: an impoverished aim towards
42. Corinne Grenier, Professeure senior, HDR, Euromed Management, Cergam (IMPGT), Aix Marseille Université,
corinne.grenier@euromed-management.com
L’auteure tient à remercier Sandra Philippe-Guitton, docteur, science politique, anciennement responsable de formation à l’IRTS Paca
Corse et désormais gestionnaire d’établissement, pour sa contribution à la réflexion qui a animé ce cahier spécial.
43 Virginie Martin Professeure, HDR, Euromed Management, virginie.martin@euromed-management.com

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Le champ sanitaire et social est de plus en plus marqué par une tension entre
l’exigence de performance des organisations et l’exigence de bien-être des
usagers pris en charge et de leurs personnels qui y travaillent.
D’une part, la prégnance du référentiel démocratique et participatif dans les
politiques de santé publique (cohésion sociale et sanitaire) attise l’exigence de
qualité à l’égard de l’usager, du patient ou de la personne accueillie, se déclinant
principalement dans une plus grande personnalisation de leur prise en charge, et
une attente de pratiques contextualisées de la part des professionnels de santé.
Ces derniers tendent à davantage participer tant à l’élaboration des politiques de
santé et de solidarité qu’à leur mise en œuvre, aux niveaux national, régional ou
local. Et nous assistons également à l’émergence de parties prenantes, telles
que les aidants, les bénévoles, qui veulent être pris en considération, parce que
leur intervention contribue au bien-être des usagers.
D’autre part, rationalisation, maîtrise des dépenses, démarche budgétaire
marquent le cadre instituant du champ sanitaire et social. Ainsi, les réformes
successives de la tarification des établissements et les mouvements structurels de
recomposition institutionnelle (regroupement, coopération, contractualisation…)
rendent compte du tournant décisif que prennent les modes de régulation
vers une logique financière accrue, et moins sociale ou sociétale. Or cet
appauvrissement à envisager la performance des organisations complexifie les
stratégies d’adaptation et d’innovation des organisations et risque de dénaturer
leur mission au service des usagers. Quelle pragmatique mettre en œuvre pour
concilier et réguler ces tensions contradictoires ?
Comprendre l’articulation entre performance et bien-être et les transformations
conséquentes dans le champ sanitaire et social a été l’ambition du 4ème colloque
organisé par le Pôle Santé-Social d’Euromed Management en collaboration
avec l’Institut Régional du Travail Social (IRTS) PACA et Corse. Il s’est déroulé à
Marseille les 17 et 18 mai 2011 et 20 communications avaient été sélectionnées
et présentées dans 7 ateliers : coopération et performance, territorialisation de
l’action publique et participation des usagers, outils d’amélioration des modes
d’intervention, gouvernance et management de la performance, performance
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a logic of services rationalization, inappropriateness of measurement
tools in integrating both logic of care and management, a multiplicity of
recommendations through time which does not facilitate learning…We
propose to discuss this apparent paradox by advocating the importance of
designing performance in a systemic, shared and localized manner, that
we develop through three points of discussion: overtaking discourse on
performance to facilitating the implementation of local and shared practices,
the design of appropriate measurement tools and the empowerment of actors
involved in participative methodology for making sense of performance.

dans le secteur hospitalier (2 ateliers) et professionnels à l’épreuve de la
professionnalisation.
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Un second processus de sélection (en aveugle, deux évaluateurs par proposition)
nous a amené à retenir trois articles qui mettent en relief les tensions entre
performance et bien-être dans des contextes variés (Hôpital, Equipe Mobile
Gériatrique, Ateliers Santé Ville). La performance étudiée est celle d’une
organisation (CHU, hôpital local), d’une action collective (équipe mobile gériatrique)
ou encore d’une politique publique (plan de lutte contre l’obésité) tandis que
le bien-être est celui d’une population (visée par des politiques publiques), de
patients mais aussi des professionnels de santé (participant directement au bienêtre des patients, même s’il s’agit d’une variable souvent oubliée). Sont alors
analysés les outils de performance (communication institutionnelle, gestion RH),
le rôle de certains professionnels (acteurs locaux dans la mise en œuvre de
politique publique, directeurs d’hôpitaux, professionnels de santé…).
Après une première partie qui expose un rapide état de la littérature sur
l’articulation entre performance et bien-être, nous présenterons les trois articles
retenus pour ce cahier spécial dans une seconde partie. Une troisième partie se
propose de les discuter (en nous appuyant également sur les communications
présentées lors de ce colloque, mais non reprises dans ce cahier) au regard de
ce que nous nommons une impérieuse nécessité de concevoir la performance
des organisations de santé de manière systémique, partagée et contextualisée,
à travers trois axes de discussion : dépasser le discours de la performance pour
la qualité vers de réelles pratiques collectives, la construction et l’utilisation
d’outils de mesure appropriés et l’empowerment des acteurs pour soutenir une
méthodologie participative de construction du sens de la notion de performance.

1. Performance et bien-être : des apparentes contradictions
Promouvoir des organisations performantes pour délivrer un service de santé
de qualité, est-ce là une expression qui parcourt désormais tout ce champ et à
laquelle a priori personne ne peut s’opposer ? Qui ne souhaite pas une santé de
qualité ? Qui ne peut nier que les organisations qui y opèrent ne doivent pas être
performantes ? Pourtant cette expression, évidente en apparence, soulève des
débats polémiques (Lemire et al., 2011) et repose sur des prémices complexes,
que nous nous proposons d’éclairer.
D’une définition systémique de la performance des organisations de
santé…
Ancrée dans le domaine sportif, la notion de performance évoque la capacité à
atteindre des objectifs au préalablement fixés, le rendement (réduire les écarts
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Une vaste littérature a défini la performance des organisations de santé, dans
une perspective systémique, à savoir en montrant combien la qualité des soins
(diagnostic, actes de soins, traitement, suivi…), qui constitue une des dimensions
de la performance globale de l’organisation, était liée à la performance de la
gestion de l’offre de soins (structures, circulation de l’information, modes de
travail, bonnes pratiques…). Nous retenons en particulier les travaux de Sicotte
et al. (1999) et de Giauque et al. (2008), qui retiennent quatre dimensions pour
définir cette performance  : l’accomplissement de la mission de l’organisation,
l’acquisition et le contrôle des ressources et compétences, la délivrance de
services de qualité, et le développement et le maintien d’une culture et de
valeurs communes. D’autres variables sont prises en compte ou précisées
par la littérature (Steers, 1975  ; Zammuto, 1984) telles que le mode structurel
(responsabilité, planification, processus de décision) et les mécanismes
d’incitation (leadership, animation d’équipe, formation…). Lemire et al. (2011)
formulent de manière différente et intéressante les objectifs poursuivis par
l’évaluation de la performance  : «  1) le soutien de la décision du patient/
consommateur ; 2) l’imputabilité démocratique ; 3) l’imputabilité managériale et ;
4) l’amélioration continue des organisations ou services » (Lemire et al., 2011, p.
3). Enfin, d’autres auteurs s’appuient sur les travaux de Kaplan et Norton (2007)
pour retenir quatre dimensions de la performance : la dimension financière, qui
s’intéresse à la satisfaction des actionnaires, la dimension client, qui s’interroge
sur les indicateurs de satisfaction des clients, l’organisation interne de l’entreprise,
qui porte sur ce en quoi l’entreprise est forte et la capacité d’apprentissage et
d’innovation de l’entreprise.
Ces différentes approches sont finalement proches de celle retenue par l’ANAP44
qui se réfère à la définition donnée par l’OMS (Organisation Mondiale de la
Santé, 2000) de la performance en santé, et visant à l’amélioration de la santé,
la réactivité des organisations et une contribution financière équitable. Ainsi, pour
l’OMS, la performance repose sur : la satisfaction des besoins et des attentes de
la clientèle, la mobilisation et le bien-être du personnel, la gestion efficace des
processus organisationnels et la capacité d’amélioration de l’organisation.
Ces définitions ont pour premier fondement la nécessaire relation entre la
performance et la conception de l’organisation retenue (Teil, 2001). Elles ont
aussi pour ambition d’embrasser une notion complexe, celle de la santé, que
l’OMS définit comme « un état complet de bien-être physique, mental et social
44. ANAP : Agence Nationale d’Appui à la Performance.

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entre fins et moyens), mais aussi le dépassement ou encore la réalisation de
soi. Elle est donc tout autant vaste et vague, empreinte d’idéologie managériale
ou socio-psychologique, expliquant ainsi la tendance naturelle de professionnels
(de santé, mais en réalité de bons nombre de secteurs d’activités) à s’en saisir.

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qui ne consiste pas seulement en l’absence de maladie ou d’infirmité » (OMS,
1978, p. 6). Le terme même de « bien-être » pose problème tant il est difficile à
définir, à mesurer et reste également dépendant de conceptions socio-culturelles
et historiques des nations. Cette définition appelle également à dépasser le strict
domaine des « politiques publiques de santé » pour embrasser, dans une vision
pluridisciplinaire, tout autre instrument d’intervention dans des domaines aussi
variés que l’éducation, la formation, l’habitat, l’accès au travail, etc… Et c’est bien,
en particulier, cette visée élargie de l’intervention en santé qu’a prôné récemment
la loi de février 2005 de rénovation du champ du handicap, d’ailleurs intitulée « Loi
pour l’égalité des droits et des chances pour la participation et la citoyenneté des
personnes handicapées », de même que la loi de janvier 2002 portant rénovation
du secteur social et médico-social, en faveur d’une personnalisation de la prise
en charge des personnes, en fonction de leur situation. Sans oublier de récents
et nombreux travaux, débats et interventions visant à réduire les inégalités
sociales de santé, à savoir tout déterminant qui, soit mette l’individu en situation
potentielle de mauvaise santé, soit ne lui permette pas d’accéder à une offre de
soin de qualité (IGAS, 2011).
La question de la performance des organisations de santé porte donc bien, dans
sa manière à questionner le bien-être des usagers, une visée non seulement de
santé, mais aussi de société, et donc de politique. Cette visée de politique est
celle des acteurs de la santé qui, véritables «  institutions » sous-tendues bien
souvent par une « mission », une « vocation », entendent définir et mesurer euxmêmes cette performance, plaçant alors la prise en charge et sa personnalisation
comme dimension irréductible et première.
…A des pratiques et un contexte de contraintes appauvrissant la notion de
performance et son articulation avec la qualité des soins
Dans le même temps, la question de la santé est devenue de plus en plus une
affaire de bonne politique des nations, à savoir de bonne gestion de ces nations,
et en particulier des organisations qui assurent une mission de service public,
en vertu d’une montée en prégnance des recommandations du «  New Public
Management  » (Dunleavy et Hood, 1994  ; Norman, 2001), qui « est [porteur]
de principes et outils de gestion spécifiques. Ceux-ci sont sous-tendus par une
idéologie qui semble leur donner une couleur et des orientations particulière et
aboutissent à la valorisation systématique de logiques d’efficience, marchande et
consumériste » (Giauque, 2003).
Une manifestation de cette prégnance croissante est la multiplicité des
instruments juridiques, des recommandations, des bonnes pratiques… et
des acteurs publics ou agences qui encadrent tout à la fois ce que doit être
la performance des organisations de santé, comment atteindre la performance
et comment la mesurer, faisant dire que « peu de secteurs ont connu une telle
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Nul ne peut contester la nécessité d’encadrer la dépense publique, tout autant
que s’assurer d’une harmonisation des tarifs entre établissements similaires
situés dans des environnements comparables (objectif également poursuivi par
certains de ces dispositifs). Mais le malaise grandissant parmi les opérateurs
de santé quant à la pression vers plus de performance a pour racine trois
phénomènes bien distincts.
Le premier est le sentiment d’une « dépossession » à concevoir par eux-mêmes
ces outils de mesure ou des pratiques et démarches visant la performance, à
en faire des instruments propres d’une stratégie ou mode de management de
leurs structures. Un regard institutionnaliste permet de comprendre ce malaise
à se voir imposer de l’extérieur des référentiels d’activité qui touchent au cœur
de leur métier. Pour autant, cette dépossession n’est pas non plus étrangère à
la prolifération d’outils, de règlements et de recommandations, que les acteurs
ont du mal à « digérer », d’autant qu’ils reposent sur des théories ou logiques
d’intervention divers (Goddard et al., 2000 ; Mason et Street, 2006). Cela rappelle
combien l’outil n’est jamais neutre (Berry, 1983), induisant la difficulté pour les
45. HAS : Haute Autorité de San ; CNSA : Caisse Nationale pour la Solidarité et l’autonomie.
46. CPOM : Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens.

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succession de réformes au cours des trois dernières décennies » (Mevellec et
Nautré, 2011, p. 3) (et pour ne citer que quelques-unes de ces réglementations et
instrumentations) : loi de décembre 1991 introduisant la planification de l’offre de
soins et la contractualisation avec les autorités publiques, les ordonnances d’avril
1996 qui créent les ARH (Agences Régionales de l’Hospitalisation), ordonnance
de septembre 2003 (appelé également Plan Hôpital 2007) qui renforce le contrôle
sur les ressources et le mode de fonctionnement des hôpitaux, l’introduction du
PMSI (programme de médicalisation des systèmes d’information), de la T2A
(tarification à l’activité, depuis 2004), du contrôle de gestion et de nombreux
textes relatifs à l’accréditation (devenue obligatoire depuis les ordonnances de
1996) et aux démarches qualité, sans oublier la récente loi de juillet 2009 (HPST)
qui donne aux nouvelles ARS (Agences Régionales de Santé) de nouveaux
instruments pour mieux contrôler la performance. Cette évolution du secteur
sanitaire entamée désormais depuis plus de 20 ans est également celle du
secteur médico-social, avec pour premier pas important la loi de janvier 2002 et
un décret de mai 2007 rendant obligatoire les évaluations internes et externes.
Parallèlement, de nombreuses recommandations ou prescriptions émanent
d’agences ou services (ANAP, HAS, CNSA45…) pour mesurer la performance en
santé, souvent dans une perspective normative, de comparaison, renforçant le
sentiment de mise en concurrence des acteurs entre eux (Dupille, 2011). Sans
oublier la loi sur la Révision Générale des Politiques Publiques (RGPP) qui, pour
diminuer la dépense publique tout en renforçant l’efficacité et la qualité de l’action
publique, a créé divers instruments dont par ex. les CPOM46, qui tout d’abord mis
en œuvre dans le sanitaire est désormais étendu au médico-social.

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acteurs à comprendre «  les modalités d’une construction opaque, instable et
sujette à d’importants retraitements statistiques  » (Mission d’Evaluation et de
Contrôle des LFSS, 2012), tout autant qu’à ressentir la mise en place de différents
outils comme une « culture de la recette » (Fiore et Sampieri-Teissier, 2011, p.
3). Ainsi, pour beaucoup le terme même de performance porte une idéologie
individualiste, qui constitue « un véritable « choc idéologique » dans un secteur
[…] porté par les valeurs de partage, de solidarité et de co-construction » (Dupille,
2011, p. 2). Le second phénomène est l’évolution ressentie d’une mesure de
plus en plus financière, qui peine à faire le lien entre logique économique et
qualité des soins  ; ou, en nuançant, parce que la qualité des soins serait de
plus en plus mesurée sur sa composante organisationnelle, et moins sur sa
composante «  activité professionnelle  ». Enfin, ce malaise provient en partie
d’une insatisfaction de ces outils de mesure ou pratiques visant à la performance
à embrasser la complexité de la production du soin, quand dans le même temps
les acteurs sont incités à une plus grande personnalisation de la prise en charge,
à une mise en réseau de leurs activités pour dépasser le cloisonnement entre le
Sanitaire et le Social. L’on peut questionner alors si ces « nouveaux modes de
gestion [que ces outils induisent] sont […] compatibles avec une meilleure prise
en charge des patients » (Daudigny et Podeur, 2012).
Ces différentes formes de malaise paraissent mettre à mal la dimension
vocationnelle à faire du soin, qui est au cœur de la logique institutionnelle des
acteurs de santé.

2. Trois regards complémentaires questionnant les apparentes
contradictions entre performance et bien-être
Trois articles portent un regard différencié, original et complémentaire sur la
relation entre performance et bien-être. Certains articles s’attachent davantage
à définir comment la performance est appréhendée et définie par les acteurs
(Messaoudène et Hernandez, Montalan et Vincent) tandis qu’un troisième examine
davantage la relation entre performance et bien-être des acteurs professionnels
(Brami et al.), en se focalisant alors sur le rôle de certains outils (communication
institutionnelle, Messaoudène et Hernandez ; gestion RH, Brami et al.), ou le rôle
de certains professionnels dans la quête de la performance organisationnelle
(acteurs locaux des Ateliers Santé Ville, Messaoudène et Hernandez  ; équipe
mobile gériatrique, Montalan et Vincent) ou dans leur capacité à organiser et
agir sur des territoires d’action pertinents (dans le cadre d’une politique santé
nutrition, Messaoudène et Hernandez).

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Cette communication dite sociale ou institutionnelle vise à diffuser des valeurs
fondamentales, des visées d’action (Brochand et Lendrevie, 1999) et est
l’instrument privilégié des acteurs d’une politique publique en direction de ses
cibles, reconnu comme légitime pour toucher l’opinion publique (Berthelot-Guiet
et Ollivier-Yaniv, 2001). Mais cette forme de diffusion d’un message n’est pas
exempt de limites : entre logique de séduction et logique de coercition, limitation
à la créativité linguistique en raison du cadre institutionnel de l’action… Dès lors,
certains (Dacheux, 2001) préfèrent parler de communication persuasive qui vise
« la volonté humaine d’établir des relations sociales non violentes dont l’objectif
premier est de provoquer un changement dans la manière de penser ou dans le
comportement d’autrui » (Ibid., p. 413).
Les entretiens ont montré combien la communication institutionnelle des ASV
bute sur certains facteurs : la difficulté pour les acteurs à s’approprier un langage
et des outils de management, la difficulté à résoudre la tension entre objectifs
nationaux et moyens définis à un niveau national de réduction de l’obésité, et
adaptation aux contraintes ou spécificités locales… Pour autant, ces mêmes
entretiens révèlent combien, dans la pratique, les acteurs locaux créent un
vocabulaire spécifique et mettent en place des actions particulières qui, en fait,
déclinent ce PNSS. Par exemple, alors même que les acteurs réfutent ou sont
peu enclins à parler de performance, leur discours est largement empreint de
composantes de ce que doit être une performance organisationnelle. Mais faute
de l’appropriation d’un contenu défini au niveau national, les acteurs peinent à
faire le lien entre des leviers de performance inclus dans le PNSS et des leviers
qu’ils mobilisent localement, et à mesurer cette performance, ce qu’ils font au
moyen de quelques « bricolages ».
47. Messaoudène L. et Hernandez S., « La communication sociale, un levier de performance organisationnelle ? Le cas des politiques
de santé publique en matière de nutrition ».

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Leila Messaoudène et Solange Hernandez47 nous proposent de s’interroger
sur la capacité d’un dispositif organisationnel (ASV, Ateliers Santé Ville) qui met
en œuvre une politique publique de lutte contre l’obésité (PNSS – Programme
National Nutrition Santé) à atteindre ses objectifs, en étudiant ses modalités de
communication institutionnelle (ou sociale). Les auteurs situent leur étude sur la
seconde version de ce PNSS (2006-2010) qui, en réaction aux insuffisances du
premier Plan, a davantage développé les outils d’action territorialisée pour les
acteurs locaux, et notamment ce volet Communication. Les ASV sont un dispositif
créé par une circulaire de juin 2000, qui vise à créer de la coordination locale entre
une grande diversité d’acteurs pour encourager la prévention et faciliter l’accès
aux soins, dans une logique de plus grande cohérence entre les ressources et
actions existantes sur un territoire (ville, quartier…). Cette proximité est aussi
celle recherchée avec les citoyens afin de mieux les sensibiliser à leur santé. La
recherche est menée sur 5 Ateliers (3 sur Marseille Vitrolles, Bouches-du-Rhône,
et Saint-Martin d’Hères en Isère).

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L’étude des professionnels de santé pour comprendre l’articulation entre
performance et bien-être des usagers est le prisme retenu par Laurent Brami,
Sébastien Damart et Frédéric Kleitz48, mais en s’intéressant aux professionnels
qui participent à une activité de soin, en milieu hospitalier. Les nombreuses
réformes visant à un hôpital plus performant impliquent des changements
importants dans les modes et les relations au travail. Il en résulte des situations
de malaise, de burn-out ou d’absentéisme (focal de l’article), dont l’impact sur le
bien-être des patients ou sur la qualité des soins est avéré (Brami et al., dans
ce cahier). Les auteurs sont intervenus (recherche-intervention) auprès de 10
établissements publics de soin (CHU, hôpitaux locaux, ehpad, centre de santé
mentale) sur une période de 2 ans.
Phénomène longtemps ignoré des organisations hospitalières, la gestion de
l’absentéisme est devenu un des axes d’intervention des managers, à la demande
des tutelles (ARH, puis ARS), quand il était avéré que cet absentéisme contribuait
au déficit budgétaire d’un établissement. Devenu ainsi « objet de management »49,
il était cependant abordé par le prisme d’une variable contributive à la performance,
selon une logique quantitative de gestion des ressources humaines. Au contraire,
les auteurs nous proposent une vision élargie de l’absentéisme, qui embrasse
la satisfaction et la reconnaissance au travail, la préservation de la saturation
émotionnelle et la conciliation de la vie professionnelle et privée. De plus ils posent
que l’absentéisme ne peut être envisagé en dehors du cadre organisationnel
dans lequel les agents opèrent. Et les nombreuses injonctions ou réformes à
plus de performance et de rationalisation ont créé un contexte d’une « course
folle à l’activité » qui a modifié le sens, les représentations, la manière de faire
son travail, en raison d’une dimension vocationnelle forte du métier de soignant
(Gaudard, 2009). A noter cependant que les travaux de certains auteurs (Brooke
et Price, 1989  ; Hackett et Bycio, 1996) révèlent certains effets vertueux de
l’absentéisme quand l’organisation le tolère pour alléger la charge émotionnelle
ou physique des salariés et prévenir ses effets sur la qualité des soins.
Le principal résultat des auteurs pose que les organisations hospitalières
considèrent largement l’absentéisme au prisme de son impact sur leur
efficience. Intégré ainsi dans des tableaux de mesure financière et quantitative,
l’absentéisme ne fait tout d’abord pas l’objet de définition contingente précise
(certaines organisations comptabilisant des jours de RTT ou de formation, ou ne
prennent en compte le phénomène qu’après 2 ou 3 jours d’absence…). Enfin, il
est rarement défini au regard de considération de bien-être au travail, certaines
organisations ne contentant d’indicateurs de mécontentement évalués dans des
questionnaires de mesure de la satisfaction au travail. Dès lors, et face à une
mauvaise appréhension de ce phénomène, sa gestion relève encore largement
48. Brami L., Damart S. et Kletz F., «  Santé au travail et travail en santé. La performance des établissements de santé face à
l’absentéisme et au bien-être des personnels soignants ».
49. Tout texte entre guillemet et en italique correspond à un extrait de l’article présenté.

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Enfin, Marie-Annick Montalan et Béatrice Vincent50 exposent la construction
d’un outil de mesure de la performance de l’activité d’Equipes Mobiles
Gériatriques (EMG). Cet outil s’inspire largement du Tableau de Bord Stratégique
(Kaplan et Norton, 2007), considéré comme une méthode structurante qui trouve
une place pertinente dans le contexte hospitalier d’une organisation fortement
structurée (Faujour et Marian, 2003 ; Nobre, 2001 ; Nobre et Signolet, 2007). Le
terrain est constitué de 15 EMG en Midi-Pyrénées. L’outil a été construit autour
de 11 indicateurs (de résultats, de moyens et de contexte). Plus que cette liste
d’indicateurs, c’est la nature même de la méthode mobilisée et le contexte de
cette construction qui constituent l’apport central de cet article.
Loin d’être ici considéré comme la réponse à des injonctions de politique publique
vers plus d’économie ou d’efficience, la mesure de la performance est menée à la
demande de ces 15 Equipes, afin d’asseoir leur légitimation et leur pérennisation
(par rapport à d’autres dispositifs ou tout simplement pour démontrer l’intérêt de
ce mode d’organisation). Dès lors, et en l’absence de recommandations explicites
sur la manière d’évaluer cette performance, les Equipes se sont appuyées sur les
deux chercheurs (dans une logique de recherche-intervention) pour co-construire
ensemble les indicateurs de mesure, permettant de mobiliser l’ensemble des
acteurs dans cette démarche, de donner sens à la notion de performance, et
d’adapter sa mesure aux spécificités de l’activité des EMG. Le constat avait en
effet été fait que les recommandations habituelles de mesure de la performance
(HAS, ANAP, dispositif COMPAQH51…), très souvent à destination de structures
50. Montalan M.A. et Vincent V., «  Un modèle d’évaluation de la performance multidimensionnelle d’une organisation hospitalière
transversale ».
51. COMPAQH : COordination pour la Mesure de la Performance et l’Amélioration de la Qualité Hospitalière.

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de leviers traditionnels de gestion des RH, essentiellement quantitatifs, et visant
(à court terme) à « maintenir quotidiennement des niveaux d’effectifs constants ».
Le second résultat de ce travail est qu’il en résulte des pratiques de remplacement
non concertées, parfois par des agents de niveau de qualification inférieur
(glissement de tâches)… générant une déconsidération du travail chez les agents.
Trois catégories de pratiques ont été observées (« pool de remplacement » en
interne, pour les organisations de taille importante, recrutement de contractuel,
variation sur les RTT et les amplitudes horaires). Enfin, les auteurs observent
combien les cadres intermédiaires ont souvent peu de marges de manœuvre ou
d’outils pour gérer directement, et au plus près des équipes, certaines causes
de l’absentéisme, en particulier parce que le manque de temps ont conduit ces
cadres à «  déserter les couloirs  »  ; ainsi «  la pression de l’activité empêche
que soient mis en place des dispositifs qui auraient deux vertus  : renforcer la
cohésion et l’esprit vocationnel des soignants d’une part, et permettre d’identifier
des voies d’amélioration de la qualité de prise en charge des patients d’autre
part », sans oublier de prendre en compte la gestion des absences par le prisme
des compétences et non pas par celui de la quantité.

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closes  (hôpital, établissement médico-social…) ne tenaient pas compte des
spécificités des EMG, à savoir la coordination d’une grande variété d’acteurs de
champs différents (sanitaire, médico-social et social), et le mode d’organisation
de ces équipes (travail en réseau) et les attentes et intérêts divers, qu’il convient
d’aligner. Ces mêmes recommandations visent également la mesure de la
qualité des soins, alors même que les EMG, ne délivrant pas de soins, ont pour
activité une prestation d’évaluation pluridisciplinaire. Enfin, c’est le fait de réunir
dans cette démarche une grande variété de parties prenantes (Freeman, 1984)
qui constitue aussi l’originalité du travail présenté. S’appuyant sur le travail de
Chabault (2011), les auteurs ont identifié trois catégories de parties  : celles
dites internes, qui participent directement à l’activité des EMG, celles dites
externes, qui sans y participer influencent l’activité (tutelle par ex.), et enfin celle
appelée la structure de gouvernance, dont le rôle de coordination des acteurs (et
d’alignement des intérêts) est crucial.

3. Prolongements et ouvertures
Nous avons posé en exergue de cet article l’impérieuse nécessité de concevoir
la performance des organisations de santé de manière systémique, partagée
et contextualisée. Ces trois articles travaillent cette nécessité en mettant en
évidence quelques facettes importantes de la relation complexe entre performance
organisationnelle et bien-être des personnes (patients, professionnels)  :
la difficulté à se saisir d’un discours managérial, la difficulté à construire des
instruments de mesure, et enfin la difficulté à faire le lien (conceptuellement
ou par la mesure) entre l’action en faveur de la performance, l’atteinte de cette
performance voire la mesure de celle-ci. Ils nous fournissent alors un riche
matériau pour prolonger notre connaissance, autour de trois pistes : dépasser le
discours de la performance pour de réelles pratiques collectives, la construction
et l’utilisation d’outils de mesure appropriés (voire même une simplification de
l’arsenal de batterie de mesures accumulées au fil des ans) et l’empowerment
des acteurs (habituellement convoqués ou institués et nouveaux acteurs) pour
soutenir une méthodologie participative.
Alors que le discours sur la performance des organisations de santé est très
largement diffusé dans l’ensemble du champ, ne pourrait-on pas davantage
parler d’ «  effet de rhétorique  » (Chéronnet, 2011, p. 6) ou d’un «  discours  »
(Ibid., p. 3) tant on reste parfois en peine à établir une relation solide entre la
mise en place d’une action en faveur de la performance (pôle de services, fusion,
regroupements, T2A…) et l’atteinte de cette performance sur une variété des
dimensions de l’organisation. Or malgré cela, on répondrait à cette difficulté de
mesure par des incitations coercitives à mesurer ou par de nouveaux outils alors
que très certainement la réponse est autre  : mettre en place des démarches
d’accompagnement aux changements de pratiques, capitaliser sur les bonnes
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Pourtant, s’appuyer sur des collectifs est largement mis en évidence, quand
par ex., Ichniowski et al. (1997) montrent que l’introduction de pratiques isolées
de gestion a toujours un impact plus faible, voire un impact perturbateur, sur
un système que l’introduction d’un ensemble de pratiques coordonnées et
embrassant globalement l’ensemble des facettes de l’organisation, ou quand
Minvielle et al. (2008) ou Franchisteguy-Coulome (2011) notent que l’implication
des acteurs au plus près de la réalisation des activités soumises à mesure est une
condition également indispensable à cette appropriation, parce que s’adossant
sur une définition ad hoc, mais effective, de l’activité à mesurer, en tenant
compte de ses spécificités organisationnelles. Enfin, les retours d’expériences
témoignent d’une multiplication de dispositifs, d’outils et de mesures, qui parfois
découpent l’organisation en tâches, parfois l’embrassent par un point de vue
forcément réducteur… faisant perdre le sens de la mesure de la performance et
d’un discours pourtant nécessaire sur cette performance.
C’est donc vers une autre manière de faire que semble nous orienter l’ensemble
de ces travaux, qui consisterait à mettre davantage les acteurs en posture
d’empowerment.
La question de la gouvernance se trouve tout d’abord au cœur de cette autre
manière de faire, à savoir de mettre en place des dispositifs de pilotage et
d’organisation des activités qui placent en position de coresponsabilité les
différentes catégories de parties prenantes concernées. L’hôpital semble se
réformer dans ce sens avec l’introduction de la notion de gouvernance clinique
(Brault et al., 2008) qui prend la forme (en France) des pôles de services
hospitaliers. Pourtant, force est de constater que nous sommes encore «  au
milieu du gué  », tant le rapport de l’IGAS (Vallet et al., 2010) montre que
l’absence de véritable délégation de gestion au chef de pôle, d’un contrat de
pôle davantage imposé au chef de ces pôles que négocié avec ce dernier, et
que le rattachement du cadre de gestion à une autorité fonctionnelle, et non
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pratiques, ou encore disposer d’une dispositif de pilotage qui fasse sens… Une
autre piste de ce soupçon de rhétorique nous est proposée par ce même auteur
(Cheronnet, 2011) tant elle observe, en particulier en étudiant le champ de la
santé mentale, la difficulté de montée en puissance d’acteurs locaux « dans la
production de sens de l’action  » (Ibid. p. 6, Autès, 2005a, 2005b). Ce constat
s’applique tout à la fois à la faible participation des salariés d’une organisation qui
ne sont que rarement associés à la mise en place d’une politique de mesure et de
management de la performance, que les acteurs et organisations partenaires dans
des dispositifs plus complexes (réseaux, maisons de santé pluridisciplinaires…)
dont les modes de gouvernance (souvent faibles) ne permettent pas non plus
de créer les conditions satisfaisantes pour une démarche collective, affaiblissant
d’autant dans les deux cas l’appropriation des outils de pilotage et de mesure
ainsi que le sens de cette orientation managériale.

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pas au chef de pôle lui-même, gênent considérablement le développement de
cette gouvernance clinique. Des constats similaires peuvent être faits quant aux
modes d’organisation de dispositifs tels que les réseaux de santé qui souffrent
encore d’une structure formelle de pilotage souvent faible.
L’accompagnement à un renforcement de la gouvernance clinique est une piste
à poursuivre, tant dans la pratique (formation, outillage méthodologique, gestion
des équipes…) que par des travaux pour approfondir le lien entre gouvernance
et performance dans les organisations de santé. En particulier, il nous paraît
intéressant d’explorer cette relation au regard du critère de la proximité, notion
que nous entendons dans trois sens  : proximité en termes d’activités que l’on
regroupe au sein des pôles hospitaliers et dont la logique de regroupement paraît
parfois difficile à comprendre ; proximité en termes de relation et de liens avec
les acteurs (mettre au plus près de leurs équipes les cadres supérieurs de santé
ou les chefs de pôles)  ; et proximité avec les usagers et patients, selon une
logique de territorialisation de l’action en santé qui décline le critère du territoire
pertinent au regard de la capacité à comprendre et embrasser les spécificités de
l’environnement local pour des actions personnalisées.
L’accompagnement à la construction (ou la spécification) de dispositifs de
mesure de la performance constitue une seconde piste de travaux, tant une telle
démarche (locale mais aussi collective) permettra aux acteurs de construire le
sens de cette mesure de la performance, tout autant que de mieux appréhender
les activités soumises à cette mesure. Certes certains pourraient craindre une
multiplication de dispositifs et de mesure ad hoc, faiblement interchangeables
et pouvant affaiblir la comparaison. Or précisément se trouve au cœur de cette
crainte une question plus fondamentale liée aux démarches de performance  :
vise-t-elle une meilleure utilisation de ressources et leur meilleure allocation en
fonction de projets justifiés au regard de problématiques de santé ? Ou ne viseraitelle pas une standardisation des pratiques, et une gestion par des normes, qui
sont bien souvent imposées par un « haut » ? Or c’est cette dernière orientation,
pourtant implicite, que nous récusons avec Bérard et al. (2009) et Mévellec et
Nautre (2011) qui montrent que la diffusion par des autorités publiques d’un
résultat chiffré à respecter ne déclenche que très rarement des démarches
d’amélioration. Au contraire, nous pouvons penser que des outils faisant sens et
appropriés circuleront entre établissement, appelant alors à un accompagnement
à la diffusion de ces outils, non pas selon une simple logique de transfert, mais
une logique de re-construction des démarches ayant prévalus à l’élaboration des
outils. Des approches méthodologiques à cette re-construction, qui s’adossent
sur la notion d’objet frontière (Fiore et Sampieri, 2011  ; Mevellec et Nautré,
2011) commencent à être déployées dans les organisations de santé. Ainsi, un
tableau de bord, un contrat de pôle… sont maniés comme de tels objets (Star
et Griesemer, 1989) qui facilitent la compréhension mutuelle entre les acteurs
et l’identification de leur posture respective, souvent empreinte de logiques
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Finalement, nous proposons de clore cet article introductif sur quelques idées
fortes qui devraient être replacées au cœur des travaux sur la performance des
organisations de santé. Tout d’abord, gardons à l’esprit que la performance doit
rester une construction sociale et localisée (au plus proche du service), dont
l’évaluation doit tenir compte de la diversité des parties prenantes. D’autre part,
nous devons considérer que la performance ne relève pas uniquement d’une
analyse du «  chiffre  » mais doit aussi appréhender de manière qualitative et
processuelle la manière dont les organisations atteignent leurs objectifs, et en
premier lieu celui du bien-être de leurs usagers. Par ailleurs, il semble temps de
stopper l’inflation de la production d’outils de mesure, ou de pratiques supposées
contribuer à la performance, qui restent peu appropriés, ou reposant sur des
indicateurs mal définis ou encore mal remplis et donc ne servant à leur attendu ;
c’est moins la quantité de données, que la pertinence de celle-ci et désormais son
usage en termes d’apprentissage qui sont au cœur du pilotage des organisations.
Enfin, nous ne devons pas oublier la singularité de la prestation en santé qui doit
être tout à la fois un service de masse (pour éviter le non recours aux soins), un
service personnalité et un service de proximité. Les concepts de performance,
mais aussi d’organisation et de mesure, empruntés aux sciences de gestion,
pourraient ainsi être reconstruits à l’aune des impératifs et spécificités du champ
de la santé.
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institutionnelles parfois concurrentes (Reay et Hinings, 2009). Nous pouvons
suggérer de nouveaux travaux dans une logique plus politique, puisque le choix
de ces objets, support de compréhension et de coordination, n’est pas neutre
(Grenier et al., 2010) ; et selon ce que certains acteurs veulent attendre de ces
processus de compréhension et de coordination (et donc d’implication des acteurs
dans une démarche collective de définition et de mesure de la performance), on
peut craindre qu’ils tendent à choisir un objet plus ou moins riche en information
et en relations entre acteurs qu’il articule.

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