BON INSCRIPTION RC 390 CUP .pdf


Nom original: BON INSCRIPTION RC 390 CUP.pdfTitre: BON INSCRIPTION RC 390 CUP.xlsxAuteur: crambesr

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BON D'INSCRIPTION RC 390 CUP 2017

Pilote
Nom/Prénom :
Date de naissance :

__________ / __________ / ________________

Situation :
Adresse
Code postal
Ville
Portable
Adresse E-mail
N° de licence
Palmares

2014
2013
2012

Distributeur
Nom :

Cachet et signature

Choix du modèle :
Modèle RC 390 neuve + PACK (achetée pour la RC 390 CUP 2017)

6415 TTC

Déjà possesseur d'une RC 390 équipée d'un PACK

Bulletin à retourner par email à :

virginie.fontane@ktm.com

Je soussigné( e ) _______________________ ; déclare par la présente m'engager pour la saison 2017 à la RC 390 CUP.
Signature pilote :

Pour les pilotes mineurs:

Autorisation parentale ou tutélaire
__________________
Je soussigné : _____________________________________
Agissant en qualité de* : Père/Mère/Tuteur
Autorise (nom et prénom): _________________________
A participer à la RC390 DUKE CUP 2017
FAIT A __________________________ LE ________________
signature


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