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bulletin adhésion 2017 .pdf


Nom original: bulletin adhésion 2017.pdf
Auteur: gaelle ballanger

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Bulletin d'adhésion
et/ou don 2017
Vos Coordonnées : (si couple merci de préciser les noms et prénoms des deux)
NOM :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville
Tél :
E-mail :
Votre/vos bébé(s) :
Prénom de votre/vos bébé(s) :
Date de naissance et de décès si différente :
Souhaitez-vous recevoir une carte d’anniversaire pour votre bébé :
Adhésion :
L’adhésion permet de participer aux différentes actions et évènements organisés par l’association.
(Lâcher de ballons, Noël pour nos anges, etc…)

Adhésion n°1 : 5€/personne
En soutien à l’association
Adhésion n°2 : 15€/personne – 20€ couple
Accès aux groupes de paroles
Adhésion n°3 : 30€/personne – 35€ couple
Accès aux groupes de paroles, bibliothèque, conférences, Atelier, etc….
Souhaite faire un don à l'association Hespéranges
Montant du don* :

Fait à

le

/

/ 20

Signature de l'adhérent

A renvoyer avec le règlement à

Hespéranges
4 Impasse des massiquets
85150 LANDERONDE


Hespéranges est reconnue d’intérêt général, les dons que l'association reçoit des particuliers, des
professions libérales et des entreprises sont déductibles des impôts à 66 %, un justificatif vous sera
délivré.


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