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adhésion individuelle 2017 .pdf


Nom original: adhésion individuelle 2017.pdf
Auteur: admin

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FEDERATION INTERNATIONALE
Des TROMPES de FRANCE
19 rue de Patay – 45000 ORLEANS
Tél. : 02 38 77 08 56
Adresse mail : secretariat@fitf.org

BULLETIN D’ADHESION INDIVIDUELLE ou
DE RENOUVELLEMENT
Mme  Mlle  Mr  Nom : ________________________ Prénom : __________________
Date de naissance : ___/___/______ Profession (Facultatif) :__________________
Adresse : _______________________________________________________________________
Code postal : ___________ Ville : ____________________________ Pays : _____________
Email : ________________________________ Téléphone : _______________________
Membre d’une société de Trompes : OUI  NON  Ecole : OUI  NON 
Si oui, laquelle : __________________________________________________________
Déclare adhérer à la Fédération Internationale des Trompes de France et se conformer à ses
statuts et règlements en qualité de Membre Actif.
La cotisation accompagnant/sympathisant (25€) n’accorde pas l’obtention de la revue ni la
possibilité de concourir.
Tout référent peut avoir plusieurs accompagnants.
Coordonnées du référent : Nom et prénom : ___________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Adresse mail : __________________________________ Téléphone : _______________________
Date de naissance:_______________________________________
La cotisation concurrent à 65 € doit être réglée avant le 31 Mars 2017. Après cette date, la cotisation
est de 50 € plus les droits d’engagements à 25€ pour l’intégralité des concours.
Concurrent 65 €
Simple 50 €
Jeune (-18ans) 25 €
Jeune + accompagnant 25 € + 25 €
Concurrent + accompagnant 65 € + 25 €
Simple + accompagnant 50 € + 25 €
Accompagnant ou Sympathisant 25 €
Fait à ____________________ Le ___________
Signature :
Informatique et Libertés : En application de la Loi du 6/01/78, relative à l’informatique, aux fichiers et aux
libertés, nous vous précisons
que les informations que nous avons recueillies auprès de vous ne seront
utilisées que pour les seuls besoins de gestion de l’association. Vous êtes en droit d’obtenir communication de
ces informations et, le cas échéant, à nous en demander toutes rectifications.
______________________________________________________
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Pour les règlements en provenance de l’étranger et afin de
réduire les frais de banque très élevés, nous vous remercions d’effectuer un virement au CCP PARIS
dont voici les références.
Etablissement 20041

Guichet 00001

n° de compte 0062842M020

clé RIB 27
IBAN FR64 2004 1000 0100 6284 2M02 027

BIC PSSTFRPPPAR


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