Association Santo inc Poker All iN Klub .pdf


Nom original: Association-Santo-inc-Poker-All-iN-Klub.pdf
Auteur: Gare de ROMANS (RA)

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Association Santo inc Poker All iN Klub, siège social : 74 Route de Montélier, 26000 Valence
Association loi 1901 n° W263002070

FICHE D'ADHÉSION 2017
Merci de remplir lisiblement les informations demandées ci-dessous.
NOM* : ............................................................................................................
PRENOM* :......................................................................................................
DATE DE NAISSANCE* : .................................................................................
ADRESSE EMAIL* :..........................................................................................
PSEUDO* :.......................................................................................................
ADRESSE:.........................................................................................................
N° TÉLÉPHONE : ................................................................................................
Pseudo POKERSTARS: ...............................................................................
Pseudo WINAMAX :…………………………………………………………………



Je souhaite adhérer au SPANK (45€)
Fait à :

le :

Signature :

PIÈCES À FOURNIR :
- 1 photocopie d'une pièce d'identité
- 1 photo d'identité
- le règlement du montant de la cotisation choisie
*mention obligatoire
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont
destinées au secrétariat de l'association. En application de l'article 34 de la loi du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit
d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication
des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat de l'association. Tout au long de l'année, nous
prendrons des photos et des vidéos qui pourront être communiquées à nos sponsors, partenaires et affichées
sur notre site web spank-poker.org.


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