Inscription 2017 .pdf


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Auto Modélisme Club
de Saint Hilaire-la-croix
Demande d’adhésion
saison 2017
( A remplir en majuscules et lisiblement)

Nom : ________________
Prénom : ____________
Date de Naissance : ________________
Adresse : __________________________________________________________________________
Code postal : _________ Ville : ______________________________________________________
Tél. domicile : ____________
Portable : __________ N° de Licence (si déjà licencié) : _____________
@mail : ___________________________________________________________________________

Catégorie pratiquée :
TT 1/5
TT 1/8
TT 1/10

Thermique
Electrique

Monster Truck

TARIFS : adhésion au club AMCH63 + licence FFVRC obligatoire
Adhésion club AMCH63 : du 01/01/2017 au 31/12/2017
Adulte (autre que licence Organisateur)
35€
Adulte (si licence Organisateur)
30€
Jeune (-16 ans)
20€
Famille (Max. 3 pers)
55€
Licence à la FFVRC : (annuelle) assurance incluse
Internationale(1)
Nationale
Ligue
Loisir(2)
Nationale/Ligue (-16 ans)
Organisateur(3)
Accompagnateur
Licence sur carte plastique

45€
56€
39€
22€
25€
20€
17€
+2€

(1)

(licence nationale obligatoire en supplément)
Cette licence est dédiée à une pratique loisir, elle permet aussi de participer aux démonstrations/courses amicales/Grand Prix
(2)
Elle est réservée aux membres de club qui participent à la vie de leur club pour l’organisation des courses, chronométrage, etc…
Elle permet de piloter dans son club mais ne permet pas de participer à une compétition ou démonstration.
(2)

Total à payer :

Signature :
(des parents pour les mineurs)

Veuillez adresser votre fiche d’adhésion ainsi que votre règlement à l’ordre :
Auto Modélisme Club de Saint Hilaire la Croix – Mr BLANCHARD Olivier – Chamalet – 63440 St Hilaire-La-Croix
Pour tous renseignements complémentaires 06 16 83 72 30 ou @mail : olivier.blanchard@wanadoo.fr

Pour information : la prise de licence valide est obligatoire pour toute compétition FFVRC depuis le 01/01/2005.
Votre licence intègre automatiquement l’assurance « indemnisation des dommages corporels » de base.


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