Bulletin adhesion 2017 .pdf


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Oui, j’autorise le créancier ci-dessous à faire prélever en sa faveur, auprès de l’établissement teneur de mon compte, les sommes dont je lui serai redevable au
titre de l’adhésion annuelle à la Fédération de la Coiffure Marne Ardennes / UNEC.
La présente demande est valable jusqu’à l’annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier.
Merci de bien vouloir remplir cette autorisation de prélèvement, de la DATER, de la SIGNER et d’y JOINDRE UN RIB (avec IBAN).

(*) AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
A retourner complétée, accompagnée d’un RIB avec IBAN pour règlement en 6 fois sans frais
Caractéristiques du compte à débiter
Compte à débiter
Code Etablissement Guichet
N° du Compte
Clé RIB
Titulaire du Compte :
Banque ou CCP :
Agence :
IBAN (International Bank Account Number) :

BIC (Bank Identification code) :

Nom, Prénom et adresse du débiteur

Désignation de l’organisme encaisseur ou créancier
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa
situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par la CNAMS. En cas de litige
sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à
l’établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec le
créancier.

N° national d’émetteur : 31 27 03

A………………, le……………………………..
Signature :

UNEC Marne Ardennes/UNEC – 45 rue Chabaud – 51100 REIMS

BULLETIN D’ADHÉSION

ADHÉSION 2017

ÉTABLISSEMENT TITULAIRE DE L’ADHÉSION

Le renseignement de votre effectif salarié est obligatoire pour l’enregistrement
de votre adhésion.

SIRET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de création   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Raison sociale     . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enseigne      . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

...............................................................................
CP . . . . . . . . . . . . . . . Ville    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MIEUX VOUS CONNAÎTRE (INFORMATIONS CONFIDENTIELLES)
SALON INDÉPENDANT

SALON FRANCHISÉ

COIFFURE À DOMICILE

Nb de salariés ( Hors apprentis ) . . . . . . Nb d’apprentis . . . . . .

Chiffre d’affaire (en €)   . . . . . .

REPRÉSENTANT DE L’ÉTABLISSEMENT
Civilité

Mme

M.

Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prénom   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Portable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ce représentant est titulaire au titre de son adhésion
d’une ASSURANCE “ FRACTURE ” incluse dans le tarif de base.

Conjoint et salariés peuvent bénéficier d’assurances supplémentaires (28 € / souscripteur).

Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

COTISATION
Je joins
un chèque de

COIFFEUR
EN FRANCE

RÉSERVÉ UNEC
0 Salarié
1 Salarié et +



Date

Je veux figurer dans
L’ANNUAIRE WEB
GRAND PUBLIC
COIFFEUR EN FRANCE

TARIF
Plein tarif
Créateur/Rep.
Nouv. adhésion
2nd Ets

Signature

> 2 Ets
Domicile
Soutien

NUM. ADHÉRENT

EXEMPLAIRE UNEC

17_UNEC_BULLETIN D'ADHESION UD_BAT.indd 1

21/11/2016 15:56

BULLETIN D’ADHÉSION

ADHÉSION 2017

ÉTABLISSEMENT TITULAIRE DE L’ADHÉSION

Le renseignement de votre effectif salarié est obligatoire pour l’enregistrement
de votre adhésion.

SIRET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de création   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Raison sociale     . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enseigne      . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

...............................................................................
CP . . . . . . . . . . . . . . . Ville    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MIEUX VOUS CONNAÎTRE (INFORMATIONS CONFIDENTIELLES)
SALON INDÉPENDANT

SALON FRANCHISÉ

Nb de salariés ( Hors apprentis ) . . . . . . Nb d’apprentis . . . . . .

COIFFURE À DOMICILE
Chiffre d’affaire (en €)   . . . . . .

REPRÉSENTANT DE L’ÉTABLISSEMENT
Civilité

Mme

M.

Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prénom   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Portable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ce représentant est titulaire au titre de son adhésion
d’une ASSURANCE “ FRACTURE ” incluse dans le tarif de base.

Conjoint et salariés peuvent bénéficier d’assurances supplémentaires (28 € / souscripteur).

Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

COTISATION
Je joins
un chèque de

COIFFEUR
EN FRANCE

RÉSERVÉ UNEC
0 Salarié
1 Salarié et +



Date

Je veux figurer dans
L’ANNUAIRE WEB
GRAND PUBLIC
COIFFEUR EN FRANCE

TARIF
Plein tarif
Créateur/Rep.
Nouv. adhésion
2nd Ets

Signature

> 2 Ets
Domicile
Soutien

NUM. ADHÉRENT

EXEMPLAIRE FÉDÉRATION LOCALE

17_UNEC_BULLETIN D'ADHESION UD_BAT.indd 2

21/11/2016 15:56

BULLETIN D’ADHÉSION

ADHÉSION 2017

ÉTABLISSEMENT TITULAIRE DE L’ADHÉSION

Le renseignement de votre effectif salarié est obligatoire pour l’enregistrement
de votre adhésion.

SIRET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de création   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Raison sociale     . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enseigne      . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

...............................................................................
CP . . . . . . . . . . . . . . . Ville    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MIEUX VOUS CONNAÎTRE (INFORMATIONS CONFIDENTIELLES)
SALON INDÉPENDANT

SALON FRANCHISÉ

Nb de salariés ( Hors apprentis ) . . . . . . Nb d’apprentis . . . . . .

COIFFURE À DOMICILE
Chiffre d’affaire (en €)   . . . . . .

REPRÉSENTANT DE L’ÉTABLISSEMENT
Civilité

Mme

M.

Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prénom   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Portable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ce représentant est titulaire au titre de son adhésion
d’une ASSURANCE “ FRACTURE ” incluse dans le tarif de base.

Conjoint et salariés peuvent bénéficier d’assurances supplémentaires (28 € / souscripteur).

Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

COTISATION
Je joins
un chèque de

COIFFEUR
EN FRANCE

RÉSERVÉ UNEC
0 Salarié
1 Salarié et +



Date

Je veux figurer dans
L’ANNUAIRE WEB
GRAND PUBLIC
COIFFEUR EN FRANCE

TARIF
Plein tarif
Créateur/Rep.
Nouv. adhésion
2nd Ets

Signature

> 2 Ets
Domicile
Soutien

NUM. ADHÉRENT

EXEMPLAIRE ADHÉRENT

17_UNEC_BULLETIN D'ADHESION UD_BAT.indd 3

21/11/2016 15:56


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