FICHE.INSCRIPTION.HIVER .pdf

Nom original: FICHE.INSCRIPTION.HIVER.pdfAuteur: Frédéric PATTYN

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Désire m'inscrire / désire inscrire mon enfant pour (cocher les cases correspondantes):

Bulletin d'inscription 2017
STAGE PERFECTIONNEMENT HIVER

Je soussigné(e)

o Madame

o Mademoiselle

o Monsieur

NOM:..............................................................................................................................................
PRENOM:.......................................................................................................................................
Date de naissance:.......................................................................................................................
ADRESSE PERSONNELLE:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
CODE POSTAL: ...../...../...../...../...../
VILLE:.....................................................................
PROFESSION / ETUDES:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
TELEPHONE FIXE:.......................................................................................................................
TELEPHONE MOBILE:................................................................................................................
Adresse @mail:...............................................................................................................................

JOUR / DATE

10h30 - 12h00

13h00 - 14h00

14h15 - 16h15

16h30 - 17h30

LUNDI 27 / 02

□ CLASSE
ENFANTS
Jessica CONTI

□ BARRE A TERRE
Jessica CONTI

□ CLASSE
TECHNIQUE
Jessica CONTI

□ REPERTOIRE
Jessica CONTI

MARDI 28 / 02

□ CLASSE
ENFANTS
Jessica CONTI

□ BARRE A TERRE
Jessica CONTI

□ CLASSE
TECHNIQUE
Jessica CONTI

□ REPERTOIRE
Jessica CONTI

MERCREDI 01 / 03

□ CLASSE
ENFANTS
Jessica CONTI

□ BARRE A TERRE
Jessica CONTI

□ CLASSE
TECHNIQUE
Jessica CONTI

□ REPERTOIRE
Jessica CONTI

JEUDI 02 / 03

□ CLASSE
ENFANTS
Jessica CONTI

□ BARRE A TERRE
Jessica CONTI

□ CLASSE
TECHNIQUE
Jessica CONTI

□ REPERTOIRE
Jessica CONTI

VENDREDI 03 / 03

□ CLASSE
ENFANTS
Jessica CONTI

□ BARRE A TERRE
Jessica CONTI

□ CLASSE
TECHNIQUE
Jessica CONTI

□ REPERTOIRE
Jessica CONTI

SAMEDI 04 / 03

□ CLASSE
ENFANTS
Pascale JULLIEN

□ BARRE A TERRE
Jessica CONTI

□ CLASSE
TECHNIQUE
Pascale JULLIEN

□ POINTES
Pascale JULLIEN

DIMANCHE 05 /
03

□ CLASSE
ENFANTS
Pascale JULLIEN

□ BARRE A TERRE
Jessica CONTI

□ CLASSE
TECHNIQUE
Pascale JULLIEN

□ POINTES
Pascale JULLIEN

VENDREDI 10 / 03

□ CONFERENCE DANSEE

Si l'élève inscrit est mineur, merci de préciser:
NOM / PRENOM / LIEN DE PARENTE (mère, père, tuteur,...):
..........................................................................................................................................................
TELEPHONE PORTABLE:..........................................................................................................
Adresse @mail:..............................................................................................................................
NOM / PRENOM / LIEN DE PARENTE (mère, père, tuteur,...):
…......................................................................................................................................................
TELEPHONE PORTABLE:..........................................................................................................
Adresse @mail:...............................................................................................................................

AUTORISATION POUR LE DROIT A L'IMAGE
Je
soussigné(e)..................................................................................................................................
□ autorise

□ n'autorise pas

L'Atelier Chorégraphique à utiliser des photos ou vidéos sur lesquelles je peux
apparaître / peut apparaître mon enfant à des fins de présentation, prospection ou
démonstration.

Je choisis de régler (cocher les cases correspondantes) :
FORMULE

TARIFS ENFANTS

Cours

□ 20,00 €

Journée / Master Class

□ 30,00 €

Semaine

□ 150,00 €

Conférence

□ 2,00 €

FORMULE

TARIFS ADOS / ADULTES

Cours

□ 20,00 €

Journée / Master Class

□ 40,00 €

Semaine

□ 250,00 €

Conférence

□ 2,00 €

□ Par chèque à l'ordre de L'Atelier Chorégraphique :
…......................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

□En espèces ...................................................................................................................................

Fait le …........................................................,

à …...............................................................

Signature