FICHE.INSCRIPTION.HIVER .pdf
Nom original: FICHE.INSCRIPTION.HIVER.pdfAuteur: Frédéric PATTYN
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Désire m'inscrire / désire inscrire mon enfant pour (cocher les cases correspondantes):
Bulletin d'inscription 2017
STAGE PERFECTIONNEMENT HIVER
Je soussigné(e)
o Madame
o Mademoiselle
o Monsieur
NOM:..............................................................................................................................................
PRENOM:.......................................................................................................................................
Date de naissance:.......................................................................................................................
ADRESSE PERSONNELLE:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
CODE POSTAL: ...../...../...../...../...../
VILLE:.....................................................................
PROFESSION / ETUDES:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
TELEPHONE FIXE:.......................................................................................................................
TELEPHONE MOBILE:................................................................................................................
Adresse @mail:...............................................................................................................................
JOUR / DATE
10h30 - 12h00
13h00 - 14h00
14h15 - 16h15
16h30 - 17h30
LUNDI 27 / 02
□ CLASSE
ENFANTS
Jessica CONTI
□ BARRE A TERRE
Jessica CONTI
□ CLASSE
TECHNIQUE
Jessica CONTI
□ REPERTOIRE
Jessica CONTI
MARDI 28 / 02
□ CLASSE
ENFANTS
Jessica CONTI
□ BARRE A TERRE
Jessica CONTI
□ CLASSE
TECHNIQUE
Jessica CONTI
□ REPERTOIRE
Jessica CONTI
MERCREDI 01 / 03
□ CLASSE
ENFANTS
Jessica CONTI
□ BARRE A TERRE
Jessica CONTI
□ CLASSE
TECHNIQUE
Jessica CONTI
□ REPERTOIRE
Jessica CONTI
JEUDI 02 / 03
□ CLASSE
ENFANTS
Jessica CONTI
□ BARRE A TERRE
Jessica CONTI
□ CLASSE
TECHNIQUE
Jessica CONTI
□ REPERTOIRE
Jessica CONTI
VENDREDI 03 / 03
□ CLASSE
ENFANTS
Jessica CONTI
□ BARRE A TERRE
Jessica CONTI
□ CLASSE
TECHNIQUE
Jessica CONTI
□ REPERTOIRE
Jessica CONTI
SAMEDI 04 / 03
□ CLASSE
ENFANTS
Pascale JULLIEN
□ BARRE A TERRE
Jessica CONTI
□ CLASSE
TECHNIQUE
Pascale JULLIEN
□ POINTES
Pascale JULLIEN
DIMANCHE 05 /
03
□ CLASSE
ENFANTS
Pascale JULLIEN
□ BARRE A TERRE
Jessica CONTI
□ CLASSE
TECHNIQUE
Pascale JULLIEN
□ POINTES
Pascale JULLIEN
VENDREDI 10 / 03
□ CONFERENCE DANSEE
Si l'élève inscrit est mineur, merci de préciser:
NOM / PRENOM / LIEN DE PARENTE (mère, père, tuteur,...):
..........................................................................................................................................................
TELEPHONE PORTABLE:..........................................................................................................
Adresse @mail:..............................................................................................................................
NOM / PRENOM / LIEN DE PARENTE (mère, père, tuteur,...):
…......................................................................................................................................................
TELEPHONE PORTABLE:..........................................................................................................
Adresse @mail:...............................................................................................................................
AUTORISATION POUR LE DROIT A L'IMAGE
Je
soussigné(e)..................................................................................................................................
□ autorise
□ n'autorise pas
L'Atelier Chorégraphique à utiliser des photos ou vidéos sur lesquelles je peux
apparaître / peut apparaître mon enfant à des fins de présentation, prospection ou
démonstration.
Je choisis de régler (cocher les cases correspondantes) :
FORMULE
TARIFS ENFANTS
Cours
□ 20,00 €
Journée / Master Class
□ 30,00 €
Semaine
□ 150,00 €
Conférence
□ 2,00 €
FORMULE
TARIFS ADOS / ADULTES
Cours
□ 20,00 €
Journée / Master Class
□ 40,00 €
Semaine
□ 250,00 €
Conférence
□ 2,00 €
□ Par chèque à l'ordre de L'Atelier Chorégraphique :
…......................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
□En espèces ...................................................................................................................................
Fait le …........................................................,
à …...............................................................
Signature
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