Evaluation echocardiographique des valvulaires .pdf


Nom original: Evaluation echocardiographique des valvulaires.pdfAuteur: MUSTAPHA

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Evaluation des valvulaires
équation de continuité {SM (cm2) = [ITV
aortique × surface aortique/ITV mitrale]}.

INSUFFISANCE TRICUSPIDE
IT sévère si :
- Laminaire
- VC > 7 mm
- r > 9 (pour Va 28 cm/s).
- SOR > 40 mm2 et VR > 45 ml.
IT sévère symptomatique ou
dilatation/dysfonction VD

Non

CVG*

Oui
chirurgie

IT org 1

IT fct 2

IT sévère ou
moyenne

IT sévère ou AT >
21 mm/m2

chirurgie

chirurgie

Score de Cormier
 GVM souple non calcifiée + ASV peu
remanié (cordage fin, > 10 mm).
 GVM souple non calcifiée + ASV remanié
(cordage épais, < 10 mm).
 Calcifications étendues.
Limites
 G moyen
- Variable avec le Qc.
- ↙ en cas de FC↗ [et ↗ en cas de FC↙].
- ↗ en cas d’IM associée.
 Planimétrie
- Calcifications importantes.
- Sténose sous valvulaire.
 PHT
- Nombreuses limites : valvulopathies, FC↗,
ACFA (intérêt moyennage), 48 post CMP …
 Equation de continuité
- IA, IM, ACFA.
RM < 1,5 cm2
Symptômes

* Chirurgie cardiaque gauche

Oui

Non

 inopérable ou à
haut RO

 risque TE/DHD*

 clinique favorable
± anatomie
favorable

CMP

_____________________________________
INSUFFISANCE MITRALE
Modéré
Moyen
Sévère
VC
<3
3-7
>7
SOR
< 20
10-30
>40mm2
VR
< 30
30-60
> 60 ml
FR
< 30
30-50
≥ 50%
Méthodes quantitatives
- ZC ou PISA
- Méthode des volumes ventriculaires : VR =
VES Simpson – VES sous aortique
- Méthode des Q : VR = Q mitral – Q sous
aortique ( IAo, arythmie)
Indication op d’IM primaire chronique sévère
Symptômes sans DSVG
[RVM selon AHA]
sévère (ESC/AHA I)
DSVG non sévère (FE ≤
[RVM, DTS ≥ 40
60% et/ou DTS ≥ 45
mm selon AHA]
mm) (ESC/AHA I)
FA de novo/HTAP de
[PM si IM non
repos > 50 mmHg
rhumatismale,
(ESC/AHA IIA)
selon AHA]
Faible RO + Forte PP :
[RVM si FE ≤ 30%
 DSVG sévère
(AHA IIB)]
réfractaire (IIA) [si PP
faible (IIB)]
Autres selon l’AHA
 prolapsus + DTS ≥ 40
mm (IIA)
 RVM/PM si IM
sévère (I) ou PM si
 OG>60 ml/m2 en RS
modérée B (IIA) +
ou HTAP d’effort > 60
cardio-chirurgie
mmHg (IIB)
 PM si PP +
Asymptomatique
C1 + mort < 1%
(IIA)
DSVG sévère = FE < 30% et/ou DTS > 55 mm ; PP =
probabilité de plastie ; RO = risque opératoire ; PM =
plastie mitrale ; B = en progression

_____________________________________
STENOSE MITRALE
Modéré
Moyen
Sévère
G moy
<5
5-10
> 10
Surface
> 1,5
1-1,5
<1
PAP s
< 30
30-50
> 50
Surface calculée par : planimétrie, PHT ou

CMP
*ATCD embolique, Contraste spontané ou
FA paroxystique, HTAP > 50 mmHg, Avant
une chirurgie non cardiaque à haut risque,
Désir de grossesse
Caractéristiques défavorables pour la CMP :
 Cliniques : Sujet âgé, ATCD de
commissurotomie, NYHA IV, FA permanente
ou HTP sévère
 Anatomiques : Wilkins > 8 ou cormier à 3,
RM très sévère, IT sévère
Contre-indications de la CMP :
Thrombose intra cardiaque, IM > 2/4,
Calcifications bi commissurales et/ou
importantes, Indication d'un PAC ou d’une
chirurgie valvulaire (Valvulopathie aortique
ou tricuspide sévère), Non indication (S > 1,5
ou absence de fusion commissurale).
Indication de RVM en cas de RM (AHA 14)
RM sévère + NYHA III-IV + RO faible + CMP
inapplicable (I, B)
RM sévère + cardio-chirurgie (I, C)
RM sévère + NYHA III-IV + cardio-chirurgie
(IIa, C)
_____________________________________
INSUFFISANCE AORTIQUE
VC
PHT
reflux Ao

SOR
VR
FR

Modéré
<3
> 500
absent
< 10
< 30
< 30

Vena contracta « VC »
Astuces
- PLAX.

Moyen
3-6
350-500
< 18
10-30
30-60
30-50

Sévère
>6
< 350
> 18
> 30
> 60
≥ 50%

- Vitesse d’aliasing 60 à 70 cm/sec.
- Utiliser un secteur couleur étroit, diminuer
la profondeur, optimiser le gain, se servir du
zoom et positionner la focale au niveau de la
VC.
Limites
- les jets multiples, les calcifications
valvulaires et les orifices non circulaires.
Vitesse dans la crosse aortique
Astuces
- Il faut mettre le filtre à 0 et diminuer
l’échelle des vitesses.
- La mesure du flux télé diastolique se fait
avant le ressaut, idéalement au pic de R.
- Ne pas faire cette mesure si la FC < 50 ou >
90/mn.
PHT
Astuce : pour que cet indice soit valide, il
faut une V max > 4 m/sec.
Limite : en cas d’élévation de la PTDVG, le
PHT peut être bas, alors que la fuite est
modérée.
SOR
Astuces
- Choisir la coupe 5C ou PLAX en cas de jet
excentré vers la GVM.
- Diminuer le gain, diminuer la profondeur,
secteur étroit en doppler couleur, utiliser le
zoom.
- Déplacer la ligne de base de l’aliasing dans
le sens du jet entre 20 et 40 cm/sec, soit <10
% de la V max.
- Le rayon r est mesuré en proto diastole.
- La V max est mesurée en proto diastole.
Limite : la maladie annulo-ectasiante et les
calcifications valvulaires aortiques.
Indications chirurgicales
- Dilatation de l'aorte initiale (cf. infra Ø)
- IA sévère et 1 des suivants : Symptômes (I) ;
FE < 50% (I) ou DTS > 50 (IIa) ; Indication
d’une cardiochirurgie [PAC, AoA, autre valve]
(I)
 Ø ≥ 55 mm (IIA)
 Ø ≥ 50 mm si Marfan (I, C) ou Bicuspidie à
risque* (IIA)
 Ø ≥ 45 mm si Marfan à risque ** ou
Bicuspidie avec indication d’une chirurgie
valvulaire (IIA)
* Co, HTA, ATCD F de DA, ↗ Ø de l’aorte > 35 mm/an)
** IA ou IM sévères, désir de grossesse, ATCD
F de DA, ↗ Ø de l’aorte > 3 mm/an)
_____________________________________
STENOSE AORTIQUE

V max
G moy
Surface
S indexée

IP

Légère
<3
< 25
> 1,5
> 0,9
> 0,5

Modérée
3-4
25-40
1-1,5
0,6-0,9
0,25-0,5

Sévère
>4
> 40
<1
< 0,6
< 0,25

Pièges
 Causes de sous-estimation de la surface :
- Sous-estimation du diamètre sous-Ao
- Sous-estimation de l’ITV sous-Ao
- Bas débit cardiaque ou HTA
 Causes de surestimation de la surface :
- Surestimation de l’ITV sous-Ao
- Mauvais alignement du flux trans-aortique
- ACFA
Astuces
Si évaluation difficile du D sous Ao
D sous Ao (en mm) = [5,7 x SC (en m²)] + 12,1

Si JST > 30 mm

1

Evaluation des valvulaires
Surface Ao corrigée = (SAA x SAo)/(SAA – SAo).

SAA =  x (JST/2)2
Indications de RVA de classe I en cas de RAC
sévère :
- symptômes à l’interrogatoire (angor
d’effort, syncope d’effort et dyspnée
d’effort) ou à l’EE
- FE < 50 %
- indication d’une chirurgie cardiaque
Indication du RVA en cas de RAC sévère à
gradient élevé, basées sur les résultats de
l’EE :
symptômes à l’EE (I) ; ↙ TA (IIA) ; ↗ de G
moyen > 20 mm Hg (ESC : IIB)
Indication du RVA en cas de RAC sévère
asymptomatique, basées sur l’ETT :
- (Dilatation de l’aorte initiale ou
valvulopathie) d’indication opératoire (I)
- FE < 50% (I)
- RO faible + Vmax > 5,5 (ESC) ou > 5 m/s
(AHA) (IIA)
- RO faible + calcifications + évolution > 0,3
m/s/an (ESC : IIA/AHA : IIB, C)
- HVG marquée sans HTA (ESC : IIB)
RA Classique

RA Paradoxal

S < 1 cm2
VES < 35 ml/m2
G < 40 mm Hg
FE < 50 %
FE > 50 %
_____________________________________
PROTHESE AORTIQUE
ETAPE 1 : ANALYSE MORPHOLOGIQUE DE
L’ANNEAU PROTHETIQUE, DE L’ELEMENT
MOBILE ET RECHERCHE D’ECHO ANORMAUX.
Pièges :
 Un fil de suture : écho dense, immobile,
attaché à la collerette.
 Intervention de Bentall : un petit
hématome est banal, pouvant être observé
en antérieur à l’ETT et en postérieur à l’ETO.

double ailettes. Phénomène de restitution de
pression.
 Fuite sévère occulte
G max > 36 mmHg ( V max > 3 m/s)

Hyperdébit ? (IP normal)
(NL = 2.5-3.5 l/mn/m2)

Obstruction dynamique ?
(morphologie du flux sous aortique)

Restitution de pression ?
(si Jonction Sino-tubulaire JST < 30 mm)

Surface théorique < 0,85 cm2/m2 ?

Oui = Mismatch

Non = obstruction

_____________________________________
PROTHESE MITRALE
ETAPE 1 : ANALYSE MORPHOLOGIQUE DE
L’ANNEAU PROTHETIQUE, DE L’ELEMENT
MOBILE ET RECHERCHE D’ECHO ANORMAUX.
Pièges :
 Un fil de suture : écho dense, immobile,
attaché à la collerette.
 Appareil sous-valvulaire mitral conservé.
 Les strands, vus à l’ETO, sont des filaments
fins de moins de 2 mm, mobiles sur le
versant atrial des prothèses mitrales.
ETAPE 2 : RECHERCHE D’UNE
REGURGITATION (PSAX TRANS MITRALE)
Les fuites intraprothètiques
 Les fuites intraprothètiques physiologiques
minimes :

- Double ailette : 2 petits jets latéraux et 1
petit jet central.
- Prothèses à disque : 2 petits jets
périphériques (Björk) ; 1 jet central
(Medtronic).
- Prothèses à billes de Starr : pas de fuites
physiologiques à l’ETT.
 Les fuites intraprothètiques pathologiques :
- La thrombose de prothèse.
- Le pannus (= hyperplasie fibro-élastique).
- La végétation obstructive.
- dégénérescence/déchirure d’une
bioprothèse.
Les fuites paraprothètiques :
 Fuites minimes physiologiques en post op
immédiat par absence d’endothélialisation.
 Lâchage d’un point de suture en post op
immédiat.
 Endocardite infectieuse.
ETAPE 3 : RECHERCHE D’UNE STENOSE
1. Vmax.
2. Gradient moyen : obstruction si > 8 mmHg.
3. PHT : obstruction si > 150 msec.
4. Surface fonctionnelle de la prothèse > 1,5
cm2. La surface fonctionnelle mitrale = le
volume d’éjection aortique « VEA »/ITV
mitrale. Le VEA = surface sous Ao x ITV sous
Ao.
V max
G moy
PHT
Surface
IP

Normal
< 1,9
≤5
< 130
≥2
> 0,45

Possible
1,9-2,5
6-10
130-200
1-2
0,45-0,4

Sténose
≥ 2,5
> 10
> 200
<1
< 0,4

Astuces :
Pour les prothèses, le PHT ne permet pas le
calcul de la surface de la prothèse. Un
gradient élevé associé à un PHT normal ou
court doit faire penser à une IM significative.

ETAPE 2 : RECHERCHE D’UNE
REGURGITATION (PSAX TRANS AORTIQUE)
Cf. PROTHESE MITRALE (idem).
Dans les fuites intraprothètiques
pathologiques, en cas de bioprothèse,
ajouter la distorsion annulaire rencontrée
dans le cas de pose d’une prothèse
surdimensionnée par rapport à l’anneau.
ETAPE 3 : RECHERCHE D’UNE STENOSE
Normal
Possible
Sténose
V max
<3
3-4
>4
G max
< 36
36-64
> 64
G moy
< 20
20-35
> 35
TA (ms)
< 80
80-100
> 100
Surface
> 1,2
0,8-1,2
< 0,8
0,25-0,29
IP
> 0,29
< 0,25
*TA (temps d’accélération) < 100 ms est en
faveur d’une prothèse NL (ou mismatch).
*IP = Vmax sous Ao/Vmax Ao. Les deux étant
mesurées sur le même flux aortique obtenu
par doppler continu.
PRINCIPALES ETIOLOGIES A RECHERCHER
LORS DE GRADIENTS TRANSPROTHETIQUES
AUGMENTES :
 Etats d’hyperdébit : hyperadrénergisme.
 Obstruction organique : Thrombose de
prothèse. EI. Pannus fibreux. Dégénérescence
calcifiante ou détérioration structurale non
calcifiante de prothèse.
 Obstruction fonctionnelle : Disproportion
patient-prothèse. Gradient localisé augmenté
dans le cas des prothèses mécaniques à

Algorithme d’interprétation d’un gradient transprothétique augmenté ; AVEi = aire valvulaire effective indexée ; MPP =
mismatch patient-prothèse ; IP = index de perméabilité ; CCVG = chambre de chasse du VG (Adapté de Pibarot et Dumesnil).

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