BA Eovi Equiteo .pdf


Nom original: BA Eovi Equiteo.pdfTitre: q Bulletin d’adhésionAuteur: olivier.boivinadm

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 Bulletin d’adhésion Individuel EQUITEO
 Avenant – contrat n° :

Cadre réservé à la mutuelle

Agence : Relation Client Saint
Etienne
Garantie Santé : Equitéo Intégral

Date d’effet du contrat :
N° de contrat :
Code : VNGCH0 NGUYEN Christelle
Offre : 2 Mois*
(* 1 Mois + 1 Mois Offre valable jusqu’au 31 janvier 2018
pour tout nouvel adhérent souscrivant un contrat santé. Voir
conditions de l’offre en agence ou sur le site eovi-mcd.fr)

Pièces à joindre :

Adhérent :
NOM et Prénom : ROUSSELOT PAILLEZ SANDRINE
Adresse : BAT D16
3EME AVENUE CITE DU CH
Code postal : 94250
Ville : GENTILLY
Tél. Domicile : 06.63.87.69.17
Tél. Portable :
Tél. Professionnel :
E-Mail : sandrine.rousselot81@gmail.com
Abonnement gratuit au service décompte internet :

Nom

Prénom

Situation
familiale

Sexe

Date de
naissance

Catégorie
sociale

ROUSSELOT
PAILLEZ

SANDRINE

Assuré
principal

Féminin

28/08/1980

Assure Social

Règlement effectué à l’adhésion : €
par :

Périodicité cotisations :

 RIB/RICE cotisation
 RIB/RICE prestation
 Photocopie des attestations
de droits à l’Assurance maladie
en cours de validité de tous les
adhérents
 Mandat de prélèvement SEPA
complété et signé

N° de
régime
obligatoire

(M)ensuel (A)nnuel (T)rimestriel
Si PA, date de prélèvement mensuel : Le 05  Le 12 

Garanties
VCAEQINTER
(S)emestriel

Pour la mise en place du prélèvement automatique, nous vous remercions de bien vouloir compléter et signer la demande de prélèvement SEPA ci-jointe
et de joindre un relevé d’identité bancaire.

VIREMENT
des PRESTATIONS

 Le souscripteur demande que les prestations dues par Eovi-Mcd mutuelle pour lui-même et les personnes figurant sur la
carte de mutuelle soient versées sur un compte différent du compte dédié au prélèvement des cotisations et joint un
RIB/RICE spécifique.

INFORMATIQUE ET LIBERTES : Les informations recueillies sont exclusivement utilisées dans le cadre de la gestion de la mutuelle conformément à son objet.
Le souscripteur peut demander communication ou rectification de toute information le concernant qui figurerait sur les fichiers de la mutuelle. Il pourra exercer ce droit d’accès
et de rectification en s’adressant à la mutuelle à l’adresse de son siège social : Eovi-Mcd mutuelle - 173 rue de Bercy - CS 31802 - 75584 Paris Cedex 12.
Télétransmission - Service "Noémie" : Vous bénéficiez du traitement automatisé de vos feuilles de soins et décomptes soumis à la participation de l'Assurance Maladie
Obligatoire, si l'organisme en charge de sa gestion a, en ce sens, conclu une convention avec la mutuelle. Si vous ne souhaitez pas utiliser ce service, vous pouvez nous en
faire part à tout moment par courrier à Eovi-Mcd mutuelle - 173 rue de Bercy - CS 31802 - 75584 Paris Cedex 12.
Décomptes de prestations : Vos décomptes de prestations sont automatiquement envoyés par e-mail. Pour les recevoir par voie postale, cochez cette case



 Je reconnais avoir reçu, à l’adhésion, un exemplaire des statuts de la mutuelle, du règlement mutualiste, des informations complémentaires sur vos remboursements sur les
prestations santé, du règlement mutualiste Hospitéo (si cette garantie a été choisie) et du tableau de garanties frais de santé. Je certifie avoir pris connaissance des dispositions
de ces documents et d’avoir été informé de l’ensemble de mes droits et obligations.

Fait en 2 exemplaires à :

Le :

GE 15/11-8434 BA Equitéo - Osc
/2013

Signature :

MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA
À REMPLIR ET À RETOURNER À LA MUTUELLE
Référence unique du mandat (RUM) - zone réservée à la mutuelle

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la mutuelle à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque
à débiter votre compte conformément aux instructions de la mutuelle.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle.
Une demande de remboursement doit être présentée :
- dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
- sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.
Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

IDENTITÉ DU TIERS
DINFORMATIONS RELATIVES
Nom / Prénoms : ROUSSELOT PAILLEZ SANDRINE
AU CONTRAT ENTRE LA
ADRESSE DU
MUTUELLE
ET DÉBITEUR
L’ADHERENT

Date de naissance : 28/08/1980

(FOURNIES SEULEMENT A TITRE INDICATIF)

Rue : BAT D16 3EME AVENUE CITE DU CH
Code postal : 94250
Ville : GENTILLY
INFORMATIONS
RELATIVES

AU CONTRAT ENTRE LA
TYPE DE PAIEMENT :  RÉCURRENT/RÉPÉTITIF
MUTUELLE ET L’ADHERENT

Pays : France

 PONCTUEL

par défaut, le type de paiement est récurrent/répétitif

COORDONNÉES DU COMPTE BANCAIRE DÉBITEUR

(FOURNIES SEULEMENT A TITRE INDICATIF)

INFORMATIONSIBAN
RELATIVES
Numéro LA
d’identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number)
AU CONTRAT ENTRE
MUTUELLE ET L’ADHERENT
BIC
(FOURNIES SEULEMENT A TITRE INDICATIF)

ITEUR

Code international d’identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code)

COORDONNÉES DU CRÉANCIER
Eovi Mcd mutuelle
173 rue de Bercy - CS 31802 - 75584 Paris Cedex 12
Identifiant créancier SEPA (ICS) : FR78ZZZ194158

Fait à : ………………………………………………………

Signature (obligatoire) :

Le : ………………………………………..
Vous acceptez que les prélèvements sur votre compte soient effectués aux dates et
pour les montants indiqués sur l’échéancier de votre appel de cotisation.

INFORMATIONS RELATIVES AU CONTRAT ENTRE LA MUTUELLE ET L’ADHÉRENT (FOURNIES SEULEMENT À TITRE INDICATIF)
Nom / Prénoms : ……………………………………………………………………...............................................................................................
Date de naissance : ……………………………..Type de contrat : ……………………… N° de contrat : ………………………………………
Les informations contenues dans le présent mandat qui doit être complété sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client.
Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’opposition, d’accès et de rectifie cation tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n° 78-17 du 6
janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.

GE 16/08-8402 SEPA I

N’oubliez pas de signer le mandat et de joindre un relevé d’identité bancaire (RIB)


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