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Engagement Thomer Paques 2017 Hors Club .pdf


Nom original: Engagement Thomer Paques 2017 Hors Club.pdf
Auteur: GHA692

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MOTOCROSS LUNDI DE PAQUES 2017
CATEGORIE NATIONALE / LUNDI 17 AVRIL 2017
Moto-Club de Thomer La Sogne - Engagement Catégorie Nationale
17 rue Jacquard - 27000 EVREUX
Tél: 02 32 67 41 51 (répondeur)
Email: infos@motoclubthomer.com - Site Internet: www.motoclubthomer.com

BULLETIN DE COURSE

Votre numéro de course
souhaité

HORS CLUB

Nom: …………………………………………………
……………………………………

Prénom: …………………………………………………
…………..

Adresse: …………………………………………………
……………………………………

Code Postal: …………………………………………………
…………..

Ville: …………………………………………………
……………………………………

N° Téléphone: …………………………………………………
…………..

Date et lieu de naissance: …………………………………………………
……………………………………

Email: …………………………………………………
…………..

Club représenté: …………………………………………………
……………………………………

Ligue / Pays: …………………………………………………
…………..

Marque moto: …………………………………………………
……………………………………

Cylindrée: …………………………………………………
2T ou 4T

N° Permis de conduire ou N° CASM : …………………………………………………
……………………………………
Délivré le: ……………………… à ………………………
…………..
N° de Licence FFM: …………………………………………………
……………………………………

Type de licence: …………………………………………………
…………..

Merci de retourner par courrier cet engagement accompagné:
D'un chèque d'engagement de 40 € à l'ordre du Moto Club de Thomer
D'une enveloppe timbrée à votre nom et adresse pour l'envoi de votre confirmation d'engagement
A RENVOYER AVANT LE 18 MARS 2017 - SOUS RESERVE DE PLACES
DISPONIBLES TOUT BULLETIN INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE

Je soussigné: ………………………………………………..
A) Reconnaît avoir pris connaissance du règlement, déclare en accepter les termes et s'engage à l'observer et à le respecter
B) Déclare connaître les réglements FFM et s'y conformer strictement et rigoureusement
C) Prends l'engagement de respecter toutes les décisions qui seront prises à l'égard par le directeur de course ou les commissaires sportifs
chargés de l'organisation de cette épreuve sportive

Fait à: …………………………………………………………..

Le: …………………………………………………..

Signature: (précédée de la mention "Lu et approuvé" et légalisée par les parents ou tuteurs pour les mineurs)


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