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FEUILLE D’INSCRIPTION - CROSS-CANIN de la SCC
Régionale : LR
Club Organisateur : BEZIERS SPORT CANIN
Lieu : BEZIERS-BASSAN
Date de la course : 09.04.2017
Premier départ à : 9 H. mais dossard 7 H.30
Distance adultes et juniors : 2 ET 5.5 KM
Distance poussins : 1.5 KM
Distance benjamins : 2 KM
Date de clôture des inscriptions : 19.03.2017
Directeur de course : M. P. ESPIRITUSANTO

CONCURRENT licence ex : (CNEAC, FFST, autres) :
COUREUR 

N° :

CANI-VTT 

Nom, Prénom :
Adresse
Ville :
Date de Naissance* :
(* OBLIGATOIRE)
e-mail :
N° téléphone :
Club :
Régionale :
Fédération :

Coller la photocopie de la licence
/

/

CHIEN (âge minimum de participation : 1 an à la date de la course ; 18 mois en Cani-VTT)
Nom :
Affixe :
Date de naissance :

Race :
N° identification :

En fonction du nombre de participants les catégories vétéran 1 et vétéran 2 pourront être fusionnées.
Les mineurs devront obligatoirement être accompagnés d’un parent.
Le concurrent s’engage à respecter le règlement en vigueur.

Joindre à la demande d’inscription :
- Un chèque de 10 euros pour les adultes et juniors. (- 14 ans : Engagements gratuit) 18 euros pour un
licencié qui ferait cross et VTT avec un chien différent bien sûr.
A l’ordre de : BSC
Envoyer à : FLORENCE PUG 20 AVENUE DES BASSINS 34290 BASSAN
Signature du concurrent
(Signature d’un parent pour les mineurs)

Signature du Président


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