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ASMJ Fiche inscription course à pied Madine 2017 .pdf


Nom original: ASMJ Fiche inscription course à pied Madine 2017.pdf
Auteur: asmj asmj

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COURSE NATIONALE
«Les Foulées de Madine»
à NONSARD(55) Jeudi 25 mai 2017
FICHE D'INSCRIPTION
Nom:

Prénom:

Date de naissance:

Portable:

Email (indispensable):

Établissement:

Origine professionnelle: SG- DAP- DSJ- DPJJ
* PRECISEZ VOS CHOIX CI-DESSOUS

*Course souhaitée:

10KM

20KM

*Catégorie: Séniors V1 V2 V3

*Souhaitez- vous être logé(e) la nuitée du 24 mai 2016?:
*Souhaitez- vous participer au repas prévu après la course le 25 mai 2016?:
*Souhaitez- vous être logé(e) la nuitée du 25 mai 2016?:

OUI
OUI
OUI

*Sexe: M / F

NON
NON
NON

L'hébergement et la restauration sont à la charge de l'ASMJ
Les participants devront s'acquitter, le cas échéant, d'une participation de:
30 euros pour un hébergement de 2 nuitées
15 euros pour un hébergement d'une seule nuitée

Possibilité de prise en charge (sous conditions) des frais de déplacement à hauteur de 25%.
A fournir obligatoirement avec la fiche d'inscription :
Un bulletin d'adhésion dûment rempli
Une photocopie de licence ou certificat médical de moins d'un an
Un chèque de participation de 15€ ou 30€ à l'ordre de l'ASMJ
(ENCAISSÉ À RÉCEPTION ET NON REMBOURSABLE)

TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE

Fiche d'inscription à retourner au plus tard le 31 mars 2017 à :
ASMJ 12-14 rue Charles Fourier-75013 PARIS
Contact: M. José-Luis RODRIGUEZ - Tél pro: 0325923039 / portable: 0650508264. Email : jose-luis.rodriguez@justice.fr

Contact siège ASMJ: Email: asmj75013@gmail.com/ Tél: 0185091728


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