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Feuille engagement mondioring .pdf


Nom original: Feuille-engagement-mondioring.pdf
Titre: Feuille d'engagement concours Mondioring CC St Roch de Juillan
Auteur: Denis

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Feuille d'engagement au format PDF de type formulaire à remplir avec le PC

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CONCOURS DE MONDIORING
CENTRE CYNOPHILE SAINT ROCH
65 - JUILLAN
COLLER
06 24 12 03 21

VOTRE ETIQUETTE

Date du concours : 11 et 12 mars 2017
6 mars 2017
Date de clôture :
LA PECHE
Thème :
Juge :
Hommes Assistants :

ICI

Dr Schaffner
Franck Pierre Georges Niv 1
et un HA niv 2 de la sélection

NOM ET AFFIXE :
RACE :
N° FAPAC chien :

N° Carnet de Travail :

N° Licence propriétaire

N° Licence conducteur :

Nom Prénom Conducteur

Adresse
Code Postal

Ville

Téléphone

Courriel

Club

Régionale
 CSAU

 Brevet

 Niv 1

 Niv 2

 Niv 3

A JOINDRE A VOTRE ENGAGEMENT :

3 étiquettes (2 sur leur support – 1 collée sur l’inscription),

Le règlement de l’engagement,

La photocopie du certificat de vaccination antirabique pour les chiens de 2ème catégorie,

Pour les CSAU, la photocopie du certificat de naissance (ou pedigree) pour les chiens inscrits au
LOF ou la photocopie de la carte de tatouage pour les chiens non LOF (NB : pour le passage du
CSAU, le carnet de travail est souhaitable).

L’autorisation parentale pour les mineurs,

Une enveloppe timbrée ou votre adresse email pour la confirmation de l’engagement.
Je déclare sincères et véritables les renseignements ci-dessus. J’exonère spécialement et entièrement le club organisateur de toute responsabilité du fait d’accidents (blessures, morsures, vols, maladies et dommages divers) survenus à
mon chien ou causés par lui ou à moi-même de mon propre fait.

Signature du Président :
Cachet du Club

Signature du Conducteur :


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