Demande d engagement 2017 .pdf


Nom original: Demande d-engagement 2017.pdfTitre: Microsoft Word - Demande d'engagement 2017.docAuteur: PERRET

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Réservé organisation

er

1 Rétro Tour du Brionnais 22 Avril 2017
Demande d'engagement
Document à renvoyer accompagné du règlement par chèque à l'ordre de BRAC à l’adresse :
BRAC, Rue du général de Gaulle, 71110 CHAMBILLY

CONDUCTEUR

NAVIGATEUR

Nom
Prénom
Nationalité
Adresse

Nom
Prénom
Nationalité
Adresse

Code postal
Ville
Pays
Club
N° permis de conduire
Délivré le
Téléphone domicile
Téléphone portable
Email

Code postal
Ville
Pays
Club
N° permis de conduire
Délivré le
Téléphone domicile
Téléphone portable
Email

à

à

VOITURE
Marque:
Cylindrée:
Immatriculation:
Assurance Compagnie d'assurance:

Modèle:
Date 1ère mise en circulation:
Date validité contrôle technique:

N° contrat:

Date validité assurance:

Nous soussignés, déclarons:
participer de notre propre initiative à cette manifestation, avoir pris connaissance, et adhérer sans réserve, dans son intégralité, au règlement,
certifier que tous les renseignements figurant sur cette fiche sont exacts, renoncer à tout recours contre l’association organisatrice et/ou les autres
participants à la manifestation, pour tout dommage, quel qu'il soit, accepter que soient publiées dans les médias des photos de notre voiture et de
notre équipage, nous engager à respecter scrupuleusement le code de la route, les organisateurs, les autres participants, les riverains, et adhérer
à l'esprit de convivialité qui anime cette manifestation.

Fait à:
Signature du conducteur

Le:
Signature du navigateur

Engagement 1 véhicule + 2 personnes
Repas supplémentaire Samedi midi
Soirée de clôture facultative Samedi soir sur réservation uniquement

1 x 70€ =
x 15€ =
x 20€ =
Total =

70 €

Joindre impérativement les photocopies de :
Permis de conduire, carte grise et certificat d’assurance


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