bulletin adhésion 2017 .pdf


Nom original: bulletin adhésion 2017.pdfTitre: bulletin adhésion 2017Auteur: Liberge

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Adhésion AFV 2017 : 30€ tarif unique (France / étranger)
NOM
PRENOM
SI DEJA ATTRIBUE

VOTRE N° D’ADHERENT AFV

ADRESSE
VILLE
CODE POSTAL

PAYS

TELEPHONE FIXE / MOBILE
E-MAIL
COCHEZ CETTE CASE SI VOUS NE SOUHAITEZ PAS RECEVOIR LES

INFOS AFV

PSEUDO SUR LE FORUM

Je règle

(cochez les cases)

COTISATION 2017 :

:
30 €

Soutien volontaire au GWG (montant libre) :

_______€

Anciennes revues :

2011

15€ *port compris

2012

15€ *port compris

2013

15€ *port compris

2014

12€ *port compris

2015

12€ *port compris

2016

12€ *port compris

Livre Guppy Passion (V1)

9€ *port compris

Livre Les platys

10€ *port compris

Livre Les Xiphos

10€ *port compris

T-shirt AFV (imprimé bleu sur blanc) taille XL

10€ *port compris

Polo AFV (brodé orange sur gris) taille M/L/XL

20€ *port compris

Montant total :

________ €

Adhésion AFV 2017 : 30€
tarif unique (France / étranger)

MODES DE PAIEMENT
par chèque bancaire à l’ordre de « AFV » accompagné
de cette fiche adressé à :
AFV Patrick DUBOIS
17 PUY CHAUD
23000 ST. VICTOR EN MARCHE
A compter du 1er janvier 2017 par virement bancaire
sur le compte AFV
Précisez adhésion AFV 2017 « nom » « prénom » ou N°
AFV … puis Envoyez votre fiche par mail à :
patrick.dubois32@wanadoo.fr

RELEVE D'IDENTITE BANCAIRE

Identifiant national de compte bancaire
10096 18327 00080677601 05
IBAN

Identifiant International Bank Account Number)
FR7610096183270008067760105
Domiciliation Titulaire du compte (Account Owner)
CIC LA CRAU ASSOCIATION FRANCE VIVIPARES
34 AV DU LT JEAN TOUCAS
83260 LA CRAU
Tél : 08 20 30 09 56
BIC (Bank Identifier Code) CMCIFRPP


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